Βλάσιος Πυργάκης: Ποιους κινδύνους κρύβει η κολπική μαρμαρυγή και πώς να την αντιμετωπίσετε!

Γράφει ο Βλάσιος Πυργάκης, MD, PhD, FESC, FACC, καρδιολόγος, διευθυντής Β’ Καρδιολογικής Κλινικής, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Κάθε κατάσταση στην οποία υπάρχει διαταραχή του φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού ονομάζεται καρδιακή αρρυθμία. Υπάρχουν διαφόρων ειδών αρρυθμίες. Ορισμένες από αυτές είναι εντελώς αθώες, κάποιες ωστόσο μπορεί να είναι πολύ σοβαρές ενδεχομένως και θανατηφόρες.
Μία από τις συχνότερες και σημαντικότερες μορφές αρρυθμίας είναι η κολπική μαρμαρυγή. Στη χώρα μας σήμερα υπολογίζουμε ότι υπάρχουν περίπου 40-50 χιλιάδες άτομα με κολπική μαρμαρυγή. Πρόκειται για ένα πρόβλημα του οποίου η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται όσο αυξάνεται και η ηλικία.

Παρόλο που δεν υπάρχουν ακριβή επιδημιολογικά δεδομένα, η συχνότητα της κολπικής μαρμαρυγής σε άτομα μέχρι την ηλικία των πενήντα ετών εκτιμάται ότι φτάνει περίπου στο 1% του γενικού πληθυσμού. Από κει και πέρα, όσο περνούν οι δεκαετίες τόσο αυξάνεται η συχνότητά της και υπολογίζουμε ότι σε ανθρώπους άνω των 80 ετών παρατηρείται σε ποσοστό που υπερβαίνει το 10%.

Στο 10-15% των περιπτώσεων επέρχεται χωρίς τη συνύπαρξη άλλων παθήσεων. Όμως, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, συνδυάζεται με άλλες καρδιαγγειακές παθήσεις, όπως υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο, βαλβιδοπάθειες μυοκαρδιοπάθειες κ.λπ. Συχνά συνυπάρχει με σακχαρώδη διαβήτη και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Οι μορφές

1. Πρωτοδιαγιγνωσκόμενη ΚΜ.
2. Παροξυσμική ΚΜ.Ανατασσόμενη, στις πλείστες περιπτώσεις, εντός 48 ωρών. Μερικοί παροξυσμοί ΚΜ μπορεί να συνεχισθούν μέχρι και 7 ημέρες.
3. Εμμένουσα ΚΜ.Διαρκεί περισσότερο από 7 ημέρες. Περιλαμβάνονται επεισόδια τα οποία τερματίζονται με καρδιοανάταξη μετά από 7 ημέρες ή περισσότερο.
4. Επί μακρόν εμμένουσα ΚΜ.Συνεχής ΚΜ για περισσότερο από 1 χρόνο
5. Μόνιμη ΚΜ.Συνεχής ΚΜ στην οποία ο ασθενής και ο γιατρός έχουν αποφασίσει να απορρίψουν κάθε προσπάθεια αποκατάστασης φλεβοκομβικού ρυθμού.

Τα αίτια

1. Καταστάσεις που αυξάνουν την πίεση εντός των κόλπων:Βαλβιδοπάθειες, αρτηριακή υπέρταση, πνευμονική υπέρταση, μυοκαρδιοπάθειες, ενδοκαρδιακοί όγκοι ή θρόμβοι, συγγενείς καρδιοπάθειες, καρδιακή ανεπάρκεια.
2. Στεφανιαία νόσος.
3. Φλεγμονώδης ή Διηθητική νόσος των κόλπων:Μυοκαρδίτις ή περικαρδίτις, αμυλοείδωση.
4. Παθήσεις αναπνευστικού:ΧΑΠ, πνευμονική εμβολή, λοιμώξεις αναπνευστικού, αποφρακτική άπνοια ύπνου.
5. Χρήση αλκοόλ και άλλων ουσιών:Διεγερτικά, αλκοόλ (χρόνια ή οξεία χρήση), καφεΐνη, κοκαΐνη.
6. Ενδοκρινολογικές παθήσεις:Υπερθυρεοειδισμός, σακχαρώδης διαβήτης.
7. Χειρουργικές Επεμβάσεις: Καρδιάς, θώρακος, οισοφάγου.
8. Ιδιοπαθής:«Οικογενής» ΚΜ, «Lone ΚΜ».
9. Μεγάλη Ηλικία.
10. Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
11. Αναιμία.
12. Παχυσαρκία.

Οι επιπτώσεις

• Αυξάνει την ολική θνητότητα από 1,5 έως 3,5 φορές.
• Αυξάνει την πιθανότητα αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) και εν γένει εμβολικών επεισοδίων: επειδή η καρδιά δεν δουλεύει με συγχρονισμένο τρόπο, παρέχονται ευκαιρίες μέσα στις καρδιακές κοιλότητες, ιδιαίτερα στον αριστερό κόλπο, να δημιουργηθούν θρόμβοι που κάποια στιγμή μπορεί να αποσπασθούν, να μπουν στη γενική κυκλοφορία και να προκαλέσουν εμβολικό επεισόδιο είτε στον εγκέφαλο, οπότε έχουμε ΑΕΕ, είτε σε κάποια άλλη αρτηρία, π.χ. στο πόδι, οπότε προκαλούν οξεία αρτηριακή απόφραξη.
• Αυξάνει την ανάγκη νοσηλείας στο νοσοκομείο (το 1/3 των ασθενών χρειάζεται να νοσηλευθεί τουλάχιστον μία φορά το χρόνο).
• Επηρεάζει δυσμενώς την ποιότητα ζωής των πασχόντων.
• Μακροπρόθεσμα συνδέεται με επιδείνωση της λειτουργικότητας της αριστεράς κοιλίας («ταχυμυοκαρδιοπάθεια»), έκπτωση των νοητικών λειτουργιών (άνοια) και κατάθλιψη.

Η κλινική εμφάνιση

• Ποικίλλει ευρέως. Πολλοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί.
• Τα πιο συχνά συμπτώματα είναι αίσθημα παλμών, κόπωση, δύσπνοια, θωρακική δυσφορία ή συγκοπή.
• Στο 20-30% των ασθενών οι οποίοι εισάγονται στα νοσοκομεία με ΑΕΕ ανευρίσκεται ΚΜ.
• Μερικοί ασθενείς προσέρχονται σε σοβαρή κατάσταση (αιμοδυναμική αστάθεια) και απαιτούν άμεση ηλεκτρική ανάταξη.

Πότε να επισκεφτούμε τον γιατρό

Κάθε άτομο που παρουσιάζει τα προαναφερόμενα συμπτώματα θα πρέπει να επισκεφτεί γιατρό, γιατί μπορεί η αρρυθμία να αποτελεί εκδήλωση καρδιακής ή άλλης νόσου. Επίσης υπάρχουν περιπτώσεις πολλών ασθενών που ανακαλύπτουν τυχαία την αρρυθμία αυτή, με κλασικό παράδειγμα αυτούς που μετρούν την πίεσή τους με ένα ηλεκτρονικό πιεσόμετρο και βλέπουν ανεβασμένους και ανώμαλους σφυγμούς.
Σ’ αυτές τις περιπτώσεις ανησυχούν, καταφεύγουν στον γιατρό να βγάλουν ένα καρδιογράφημα -και καλά κάνουν- και ανακαλύπτουν την κολπική μαρμαρυγή.
Πάντως η κολπική μαρμαρυγή συνήθως δεν είναι σοβαρή και γι’ αυτό οι ασθενείς που την ανακαλύπτουν για πρώτη φορά δεν πρέπει να πανικοβάλλονται. Είναι εξαιρετικά σπάνιες οι περιπτώσεις που η κολπική μαρμαρυγή προκαλεί έντονα συμπτώματα και μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο. Συνήθως τέτοιες είναι οι περιπτώσεις εκείνες που η κολπική μαρμαρυγή οφείλεται σε σοβαρή οργανική καρδιακή νόσο ή συνδέεται με σύνδρομο Wolf-Parkinson-White.

Η διάγνωση

Το διαγνωστικό πρωτόκολλο που ακολουθείται έχει λεπτομερώς ως ακολούθως:

• Ιστορικό – φυσική εξέταση:Για τον καθορισμό του τύπου της ΚΜ (παροξυσμική, εμμένουσα, επί μακρόν εμμένουσα, μόνιμη), την ανίχνευση των παραγόντων που προδιαθέτουν σε ΚΜ (π.χ. καφεΐνη, αλκοόλ κ.ά.) και τη διερεύνηση της πιθανότητας ύπαρξης υποκείμενης καρδιακής νόσου.
• Εργαστηριακός έλεγχος:Γενική αίματος, πλήρης βιοχημικός έλεγχος, έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας.
• Ηλεκτροκαρδιογράφημα:Όταν πρόκειται για μόνιμη χρόνια κατάσταση, θέτει κατά κανόνα τη διάγνωση («απολύτως» ανόμοια διαστήματα RR, απουσία διακριτών κυμάτων Ρ). Χρησιμεύει επίσης στο να προσδιορισθεί η κοιλιακή ανταπόκριση (καρδιακή συχνότητα), στη διερεύνηση της παρουσίας στοιχείων οργανικής καρδιοπάθειας και στην παρακολούθηση της δράσης των φαρμάκων (διαστήματα PR, QT κ.λπ.).
• Λειτουργική δοκιμασία (test κόπωσης, σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, stress echo):Για τη διερεύνηση της παρουσίας ισχαιμίας.
• Υπερηχοκαρδιογράφημα:Για τη διαπίστωση της παρουσίας βαλβιδοπάθειας, την εκτίμηση των κολπικών και κοιλιακών διαστάσεων και της λειτουργικότητας της αριστεράς κοιλίας, τον υπολογισμό της συστολικής πνευμονικής πίεσης και την ανίχνευση θρόμβων. Στον αριστερό κόλπο (επί υποψίας συνίσταται διοισοφάγειο).
• Διοισοφάγειο υπερηχογράφημα:Για τη διαπίστωση της ύπαρξης θρόμβου. Στο ωτίο του αριστερού κόλπου (μεγάλη διακριτική ικανότητα) και τη λεπτομερέστερη μελέτη ασθενών με βαλβιδοπάθειες.
• Holter Ρυθμού: Για να διαγνωσθεί η παροξυσμική ΚΜ και να μελετηθεί το αποτέλεσμα της θεραπείας.

Η θεραπεία

Οι στόχοι της θεραπείας είναι:

1. Ο έλεγχος της καρδιακής συχνότητας.
2. Η αποκατάσταση και διατήρηση του φυσιολογικού (φλεβοκομβικού) ρυθμού.
3. Η πρόληψη AEE (Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου).

A. ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ

Είναι διαφορετικό κάποιος ασθενής με ΚΜ να έχει 160 σφυγμούς /λεπτό, οπότε έχει σοβαρά ενοχλήματα, και αλλιώς να έχει 70 σφυγμούς, οπότε κατά κανόνα είναι ελεύθερος συμπτωμάτων. Επιδιώκουμε καρδιακή συχνότητα < 80 σφύξεις/λεπτό.

Για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας χρησιμοποιούνται τα κατωτέρω φάρμακα: Β-Αναστολείς, Αποκλειστές των Διαύλων Ασβεστίου, Δακτυλίτιδα.

Β. ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΡΥΘΜΟΥ

Στους ασθενείς με επαναλαμβανόμενους παροξυσμούς ΚΜ εφαρμόζεται η στρατηγική αποκατάστασης και διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού. Η αποκατάσταση του ρυθμού προκαλεί βελτίωση των συμπτωμάτων, δεν επηρεάζει όμως τη θνητότητα ή την επέλευση ΑΕΕ.

Κύριες ενδείξεις:

• επιμονή των συμπτωμάτων παρά τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας
• νεώτερης ηλικίας ασθενείς
• «ταχυ-μυοκαρδιοπάθεια»
• πρώτο επεισόδιο ΚΜ ή μετά από οξεία νόσηση.

Για τον έλεγχο του ρυθμού χρησιμοποιούνται:

α. ηλεκτρική ανάταξη

β. αντιαρρυθμικά φάρμακα

γ. κατάλυση (ablation).

Βα. ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΑΝΑΤΑΞΗ

Είναι πολύ αποτελεσματική η τεχνική αποκατάστασης του φλεβοκομβικού ρυθμού με τη χρήση απινιδωτή. Διενεργείται σε περιβάλλον με δυνατότητα στενής παρακολούθησης των ασθενών και ανάνηψης από καρδιολόγο και αναισθησιολόγο.

Συνδυάζεται με αντιαρρυθμικά φάρμακα, επειδή η πιθανότητα επαναφοράς της ΚΜ είναι υψηλή. Αν η διάρκεια της ΚΜ είναι μικρότερη των 48 ωρών, μπορεί να διενεργηθεί άμεσα. Εάν η ΚΜ επιμένει περισσότερο από 48 ώρες, ο κίνδυνος ΑΕΕ είναι αυξημένος (<1%).

Για να τον μειώσουμε σε αυτούς που πρέπει να ανατάξουμε άμεσα, διενεργούμε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα για τον αποκλεισμό της παρουσίας θρόμβων στον αριστερό κόλπο. Αν ο ασθενής μπορεί να περιμένει, του χορηγούμε αντιπηκτικά για 3 εβδομάδες και μετά προχωρούμε στην ανάταξη.

Ββ. ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Για την αποκατάσταση ή/και διατήρηση ρυθμού χρησιμοποιούνται αντιαρρυθμικά φάρμακα. Η επιλογή γίνεται με βάση τα ιδιαίτερα φαρμακολογικά χαρακτηριστικά εκάστου, την ύπαρξη ή όχι υποκείμενης καρδιακής νόσου ή/και άλλων συνοδών παθήσεων.

Βγ. ΚΑΤΑΛΥΣΗ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ (Ablation)

Εστίες πυροδότησης στις πνευμονικές φλέβες εισάγουν κρίσεις ΚΜ. «Απομονώνοντας» τις πνευμονικές φλέβες, είτε μέσω θέρμανσης του ιστού με τη χρήση «Ραδιοσυχνότητας» (Radiofrequency ablation) είτε μέσω ψύξης (Cryoballoon ablation), μπορούμε να προλάβουμε τη δημιουργία παροξυσμών ΚΜ.

Η επέμβαση γίνεται με ειδικούς καθετήρες, με καθοδήγηση συστήματος χαρτογράφησης. Το ablation της ΚΜ είναι πιο αποτελεσματικό από τη φαρμακευτική αγωγή στη διατήρηση του ΦΡ.

Η πιθανότητα σοβαρής επιπλοκής είναι μικρή (2-3%), ενώ η θνητότητα ελάχιστη (0,1%).

Ενδείκνυται κυρίως σε ασθενείς με συμπτωματική παροξυσμική ή (δευτερευόντως) συμπτωματική εμμένουσα ΚΜ, ανθεκτική στα αντιαρρυθμικά φάρμακα.

Με το ablation έχουμε σημαντική μείωση της συχνότητας των κρίσεων ΚΜ (80% των ασθενών παραμένει σε φλεβοκομβικό ρυθμό, χωρίς επανάληψη επεισοδίων την 5ετία). Παραμένει άγνωστο κατά πόσον επηρεάζονται η ολική θνητότητα, το ΑΕΕ και η καρδιακή ανεπάρκεια.

Η πρόληψη

• Οι ασθενείς με ΚΜ, ιδιαιτέρως οι μεγαλύτερης ηλικίας, διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο (5-12%/έτος) να υποστούν «καρδιοεμβολικό» ΑΕΕ. Ο κίνδυνος είναι ο ίδιος στην παροξυσμική όσο και στη μόνιμη.
• Τα ΑΕΕ στους ασθενείς με ΚΜ είναι μεγάλης έκτασης και έχουν αυξημένη θνητότητα

( ≈ 50%/έτος), διότι οι θρόμβοι που τα προκαλούν είναι μεγάλοι.

• Ο προσδιορισμός του κινδύνου ΑΕΕ και η πρόληψή του αποτελούν θέμα κεφαλαιώδους σημασίας στους ασθενείς με ΚΜ.
• Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα που εχορηγούντο στο παρελθόν δεν ενδείκνυνται πλέον.
• Σήμερα, για την πρόληψη ΑΕΕ στην ΚΜ χρησιμοποιούνται αντιπηκτικά φάρμακα.
• Το όφελος από τη μείωση του κινδύνου ΑΕΕ πρέπει να συγκρίνεται με τον κίνδυνο αιμορραγίας.
• Προκειμένου να καθορισθεί η ανάγκη χορήγησης ή όχι αντιπηκτικής αγωγής σε κάθε ασθενή έχουν αναπτυχθεί βαθμολογημένα σχήματα υπολογισμού του κινδύνου εμφάνισης AEE.
• Σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές Οδηγίες (2020), ένδειξη χορήγησης από του στόματος αντιπηκτικών έχουν ασθενείς με CHA2DS2-VASc score:

≥ 2 οι άνδρες και ≥ 3 οι γυναίκες (απόλυτη ένδειξη)
≥ 1 οι άνδρες και ≥ 2 οι γυναίκες (σχετική ένδειξη).

Σήμερα τα νεότερα αντιπηκτικά αποτελούν την πρώτη μας επιλογή σε μη βαλβιδική ΚΜ.

Χρήσιμες αλλαγές στον τρόπο ζωής σε ασθενείς με ΚΜ

• Διακοπή καπνίσματος.
• Περιορισμός ή διακοπή αλκοόλ.
• Περιορισμός της κατανάλωσης καφέ, τσαγιού, αναψυκτικών τύπου κόλα.
• Παχύσαρκοι ή υπέρβαροι: μείωση σωματικού βάρους ≥10%, BMI στόχος <27 Kgr/m2.
• Γλυκαιμία: μείωση γλυκοζυλιωμένης Hb ≥10%, HbA1c στόχος <6,5%.
• Υπέρταση: βέλτιστη ρύθμιση της ΑΠ (ΑΠ στόχος ≤130/80 mmHg).
• Φυσική άσκηση: 30 λεπτά μέτριας σωματικής άσκησης τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας. Αποφυγή πολύ έντονης άσκησης (μπορεί να πυροδοτήσει παροξυσμό ΚΜ).
• Αποφρακτική άπνοια – ύπνου: κατάλληλη αντιμετώπιση (μάσκα C-PAP).

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ

Ο Βλάσιος Ν. Πυργάκης MD, PhD, FESC, FACC, είναι καρδιολόγος, διευθυντής Β’ Καρδιολογικής Κλινικής, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών. Γεννήθηκε στη Νεράντζα Κορινθίας. Αποφοίτησε το 1978 από την Ιατρική Σχολή του Εθνικού Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. Ειδικεύτηκε στην Καρδιολογία στη Θεραπευτική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών (Νοσοκομείο «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ»).

• Τίτλος ειδικότητας της Καρδιολογίας το 1984.
• Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Αθηνών το 1987.
• Από το 1984 έως τέλος 1985 επιμελητής της Καρδιολογικής Κλινικής τού Γενικού Κρατικού Νοσοκομείου Κορίνθου.
• Από το 1986 έως το 1988 μετεκπαιδεύτηκε στο Νοσοκομείο NATIONAL HEART και το CARDIOTHORACIC INSTITUTE του Πανεπιστημίου του Λονδίνου σε όλες τις σύγχρονες διαγνωστικές και θεραπευτικές τεχνικές της Καρδιολογίας.
• Από το 1992 μέχρι το 2009 ήταν συντονιστής διευθυντής της Καρδιολογικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Κορίνθου.
• Από το 2009 μέχρι τον Σεπτέμβριο τού 2020 ήταν συντονιστής διευθυντής του Καρδιολογικού Τμήματος του Γενικού Κρατικού Νοσοκομείου Αθηνών «Γ. Γεννηματάς». Fellow of the European Society of Cardiology το 2003. Fellow of the American College of Cardiology το 2008.

Έχει διατελέσει πρόεδρος του Ιατρικού Συλλόγου Κορινθίας (1993-2009), πρόεδρος της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας (2009-2010), πρόεδρος της Επιστημονικής Επιτροπής και διευθυντής Ιατρικής Υπηρεσίας του Γ.Ν. Κορίνθου, αντιπρόεδρος του ΠΕΣΥΠ Πελοποννήσου, πρόεδρος του Επιστημονικού Συμβουλίου του ΓΝΑ «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ», αντιπρόεδρος του Πειθαρχικού Συμβουλίου του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών και από το 2019 είναι αντιπρόεδρος τού Ανωτάτου Πειθαρχικού Συμβουλίου Ιατρών του Πανελληνίου Ιατρικού Συλλόγου.

Συνταξιοδοτήθηκε από το ΕΣΥ τον Σεπτέμβριο του 2020 και δραστηριοποιείται στον ιδιωτικό τομέα.

Για μεγέθυνση πατήστε ΕΔΩ