διαΝΕΟσις: Το Ελληνικό Εθνικό Σύστημα Υγείας νοσεί

Επτά ακαδημαϊκοί που έχουν ασχοληθεί με την οργάνωση και τη διαμόρφωση του ελληνικού συστήματος υγείας, τόσο από την ερευνητική πλευρά όσο και από θέσεις ευθύνης, ετοίμασαν για λογαριασμό της διαΝΕΟσις μια εκτενή, ολοκληρωμένη και τεκμηρωμένη πρόταση για την αναμόρφωση του ΕΣΥ. Η ομάδα, υπό το συντονισμό του καθηγητή κοινωνικής και προληπτικής ιατρικής στο ΕΚΠΑ Γιάννη Τούντα, ετοίμασε έκθεση, η οποία περιγράφει ένα σύγχρονο και αποκεντρωμένο δημόσιο σύστημα υγείας, με έμφαση στην κοινωνική ισότητα, την κλινική αποτελεσματικότητα και την οικονομική βιωσιμότητα.

Το Εθνικό Σύστημα Υγείας είναι αρκετά διαφορετικό από άλλα ευρωπαϊκά, καθώς ναι μεν προσφέρει καθολική κάλυψη, αλλά στηρίζεται και στη φορολογία αλλά και στην ασφάλιση, και επιπλέον εμφανίζει και πάρα πολύ μεγάλη συμμετοχή της ιδιωτικής δαπάνης. Στη χώρα μας το 90% των ιδιωτικών δαπανών για την υγεία προέρχεται απευθείας από τους “χρήστες” (τους πολίτες), και μόνο το 10% καλύπτεται από τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες. Στις άλλες ευρωπαϊκές χώρες συμβαίνει το ανάποδο.

Και η προβληματική χρηματοδότηση είναι μόνο ένα από τα προβλήματα του ΕΣΥ. Εντελώς συνοπτικά και σχηματικά, από την έρευνα προκύπτουν και τα εξής πολύ βασικά και σημαντικά:

• η απουσία οργανωμένης πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας,
• η έλλειψη σύγχρονων μονάδων περίθαλψης (νοσηλεία στο σπίτι, μονάδες ημερήσιας νοσηλείας, κέντρα αποκατάστασης, μονάδες χρονίως πασχόντων),
• η πολύ περιορισμένη χρήση νέων τεχνολογιών,
• η σχεδόν πλήρης απουσία μηχανισμών αξιολόγησης, ελέγχου και ποιότητας,
• η εκτεταμένη παραοικονομία,
• η ηλικιακή γήρανση και εργασιακή κόπωση του εργατικού δυναμικού,
• τα προβλήματα οργάνωσης και διοίκησης, με αναχρονιστικές, έντονα συγκεντρωτικές δομές και
• η ανορθολογική κατανομή των νοσοκομειακών και πρωτοβάθμιων μονάδων ανά την επικράτεια.

Ποια είναι η κατάσταση σήμερα

Οι Έλληνες πεθαίνουν κυρίως από τρία αίτια: καρδιαγγειακές παθήσεις (39% των θανάτων οφείλονται σ’ αυτές), καρκίνους (28%) και νοσήματα του αναπνευστικού (13%). Αυτά τα ποσοστά παραμένουν λίγο-πολύ σταθερά τις τελευταίες δεκαετίες. Παρ’ όλα αυτά, τη δεκαετία 2009-2018 ο αριθμός των ασθενών που πήραν εξιτήριο από τα δημόσια νοσοκομεία αυξήθηκε κατά 30%. Αυτό οφείλεται εν μέρει στη σταδιακή γήρανση του πληθυσμού, αλλά πιθανότατα και στο ότι κατά τη διάρκεια της κρίσης λιγότεροι πολίτες απευθύνονταν στα ιδιωτικά νοσοκομεία για τέτοιες υπηρεσίες. Σήμερα σχεδόν 1 στους 4 Έλληνες αντιμετωπίζει κάποια χρόνια πάθηση, 7 στους 10 είναι παχύσαρκοι ή υπέρβαροι, 4 στους 10 είναι “σωματικά αδρανείς” (δεν γυμνάζονται καθόλου), ενώ εμφανίζουμε πολύ υψηλά ποσοστά καπνιστών και πολύ χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη ενηλίκων σε σχέση με άλλες ανεπτυγμένες χώρες.

Παρ’ όλες τις αυξημένες ανάγκες, οι Έλληνες δεν έχουν ικανοποιητική κάλυψη από το σύστημα υγείας της χώρας. 1 στους 5 δηλώνουν ότι δεν έλαβαν υπηρεσίες (μια εξέταση ή μια διάγνωση ή θεραπεία) παρ’ όλο που την είχαν ανάγκη, κυρίως για λόγους υψηλού κόστους. 1 στους 3 καρκινοπαθείς δηλώνει ότι είχε πρόβλημα στην πρόσβαση στον γιατρό του, 1 στους 4 είχε πρόβλημα στην πρόσβαση στο φάρμακο. Το 60% των διαβητικών και των υπερτασικών αντιμετώπισαν πρόβλημα στην πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας λόγω του κόστους.

Παρ’ όλο που θεωρητικά οι υπηρεσίες υγείας στη χώρα μας είναι δωρεάν, και μάλιστα το σύστημα υγείας χρηματοδοτείται και από τους φόρους μας και από το ασφαλιστικό μας σύστημα, εμείς πληρώνουμε και πάρα πολλά από την τσέπη μας.

Μεγάλο μέρος από αυτές τις ιδιωτικές δαπάνες είναι αυτό που η έρευνα αποκαλεί κομψά “άτυπες πληρωμές” οι οποίες αποτελούν μέρος της παραοικονομίας και αφορούν κυρίως την παράκαμψη της σειράς αναμονής ή και την εξασφάλιση καλύτερης ποιότητας υπηρεσιών. Κανείς δεν ξέρει το ακριβές ύψος αυτών των δαπανών, αλλά κάποιες μετρήσεις τις υπολογίζουν έως και στο 20% του οικογενειακού προϋπολογισμού. Αυτό είναι εξαιρετικά σοβαρό φαινόμενο, καθώς δαπάνες άνω του 20% του εισοδήματος για ιατροφαρμακευτικές δαπάνες είναι το όριο των επονομαζόμενων “καταστροφικών δαπανών”. Έτσι αποκαλούνται διεθνώς οι δαπάνες υγείας οι οποίες τινάζουν στον αέρα τον προϋπολογισμό ενός νοικοκυριού και μπορούν να το σπρώξουν στη φτωχοποίηση. Τα προηγμένα συστήματα υγείας είναι έτσι σχεδιασμένα ώστε λίγα νοικοκυριά να καταδικάζονται στη φτώχεια όταν προκύπτει ένα έκτακτο πρόβλημα υγείας ή ένα χρόνιο νόσημα. Η χώρα μας δυστυχώς εμφανίζει ένα από τα υψηλότερα ποσοστά καταστροφικών δαπανών για την υγεία ανάμεσα τις χώρες του ΟΟΣΑ: φτάνει το 9,7% των νοικοκυριών.

Πάντως, κατά τη διάρκεια της κρίσης οι δαπάνες για την υγεία μειώθηκαν. O “μνημονιακός” στόχος ήταν ο περιορισμός των δημόσιων δαπανών στο 6% του ΑΕΠ, και ειδικότερα της δημόσιας δαπάνης για φάρμακα στο 1% του ΑΕΠ.  Το πιάσαμε αυτό το όριο από το 2011 κιόλας -πλέον η δημόσια δαπάνη βρίσκεται περίπου στο 5%, την ώρα που ο  μέσος όρος στις χώρες της Ε.Ε. είναι 7%. Οι δε συνολικές δαπάνες υγείας το 2016 έφτασαν το 8,45% του ΑΕΠ, από 9,47% που ήταν το 2009 (μέσος όρος ΟΟΣΑ: 15,3%). Μόνο την περίοδο 2012-2016 η μείωση έφτασε τα 14,7 δισ. ευρώ.

Πού πηγαίνουν, όμως, αυτά τα χρήματα;

Σήμερα στη χώρα υπάρχουν συνολικά 277 νοσοκομεία τα οποία διαθέτουν 45.267 κλίνες. Από αυτά  τα 147 είναι ιδιωτικές κλινικές, 5 είναι νοσοκομεία που έχουν τη μορφή ΝΠΙΔ, και 125 είναι τα ΝΠΔΔ. Αυτά τα 125 νοσοκομεία είναι που ανήκουν στο ΕΣΥ. Ακόμα, 201 Κέντρα Υγείας και περίπου 200 πρώην πολυϊατρεία του ΙΚΑ συγκροτούν μαζί το Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας (ΠΕΔΥ). Επιπλέον, υπάρχουν 1.487 περιφερειακά ιατρεία στις αγροτικές περιοχές και 127 Τοπικές Μονάδες Υγείας (ΤοΜΥ) σε αστικές περιοχές, που ιδρύθηκαν πρόσφατα. Όλες αυτές οι μονάδες υπάγονται σε 7 Υγειονομικές Περιφέρειες, οι οποίες ασκούν κυρίως εποπτικό και συντονιστικό ρόλο. Τη διοίκηση την ασκεί κυρίως κεντρικά το υπουργείο Υγείας και ο εκάστοτε υπουργός, που διορίζει και τους διευθυντές και τα Δ.Σ. των νοσοκομείων. Οι Υγειονομικές Περιφέρειες διορίζουν τους διευθυντές των Κέντρων Υγείας.

Παρ’ όλο που ιδιωτικές κλινικές αριθμητικά είναι περισσότερες από τα δημόσια νοσοκομεία, περίπου το 65% των νοσοκομειακών κλινών στην Ελλάδα βρίσκεται σε δημόσια νοσοκομεία και μόνο το 35% στον ιδιωτικό τομέα. Αυτό συμβαίνει επειδή οι περισσότερες ιδιωτικές κλινικές είναι μικρές ή μεσαίες σε μέγεθος (γενικές, μαιευτικές ή ψυχιατρικές κυρίως). Τα ελληνικά νοσοκομεία εμφανίζουν τη χαμηλότερη μέση διάρκεια παραμονής στην Ε.Ε. (5,2 ημέρες), ενώ η μέση πληρότητα των κλινών (74%) είναι παρόμοια με του μέσου όρου της Ε.Ε. Ωστόσο τα προβλήματα είναι πολλά -υπερκατανάλωση υπηρεσιών, καθυστερήσεις στην παροχή τους, αυξημένο κόστος και αναποτελεσματικότητα είναι κάποια από αυτά. Υπολογίζεται πως έως και το ένα τρίτο των εισαγωγών έκτακτης ανάγκης στα γενικά νοσοκομεία για πολλά περιστατικά (ΩΡΛ, γυναικολογικά, οφθαλμολογικά, χειρουργικά) καθώς και το 40% των ορθοπαιδικών θα μπορούσαν να αντιμετωπίζονται από υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας.

Η στελέχωση αυτών των νοσοκομείων είναι επίσης ένα σοβαρό πρόβλημα. Είναι γνωστό ότι η χώρα μας έχει το μεγαλύτερο αριθμό γιατρών και το μικρότερο αριθμό νοσηλευτών αναλογικά με τον πληθυσμό της σε ολόκληρη την Ευρωπαϊκή Ένωση. Ενώ το σύστημα υγείας μας χρειάζεται τουλάχιστον 2-3 νοσηλευτές ανά γιατρό, εμείς έχουμε σήμερα περίπου 1,3.

Μόνο τη 15ετία 2001-2016 το ιατρικό δυναμικό της χώρας υπερδιπλασιάστηκε, παρ’ όλη την “ιατρική μετανάστευση”, δηλαδή τους Έλληνες γιατρούς που έφυγαν για να εργαστούν στο εξωτερικό, οι οποίοι σήμερα υπολογίζονται σε πάνω από 10.000. Το 2017 είχαμε στην Ελλάδα πάνω από 65.000 γιατρούς. Αυτό το δυναμικό είναι ανισοκατανεμημένο στην επικράτεια (οι περισσότεροι γιατροί είναι συγκεντρωμένοι στις μεγάλες πόλεις και σε αυτές που έχουν ιατρικές σχολές) ενώ και οι ειδικότητές τους δεν ανταποκρίνονται στις ανάγκες καθώς δεν προκύπτουν από κάποιο ορθολογικό σχεδιασμό που τις λαμβάνει υπ’ όψιν. Έτσι στην Ελλάδα έχουμε υπερπληθώρα χειρούργων, γυναικολόγων και παθολόγων, αλλά το χαμηλότερο ποσοστό στην Ευρώπη σε γενικούς γιατρούς (αυτούς που αναλαμβάνουν κυρίως το βάρος στην πρωτοβάθμια φροντίδα, δηλαδή). Οι Έλληνες γενικοί γιατροί είναι μόλις 5% του συνόλου, την ώρα που σε άλλες χώρες τα ποσοστά είναι πολλαπλάσια: 38% στη Γαλλία, 46% στην Πορτογαλία. Για τις ανάγκες του δικού μας συστήματος υγείας χρειαζόμαστε τουλάχιστον διπλάσιους. Την ίδια ώρα, ένας στους τέσσερις γιατρούς-μέλη του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών είναι άνεργοι ή υποαπασχολούμενοι.

Το μεγαλύτερο πρόβλημα που αντιμετωπίζουν τα νοσοκομεία του ΕΣΥ, ωστόσο, είναι οι μεγάλες ελλείψεις στο μη-ιατρικό προσωπικό, και κυρίως σε νοσηλευτές (υπολογίζεται ότι λείπουν περίπου 20.000 νοσηλευτές σήμερα) αλλά και σε άλλες σημαντικές διοικητικές θέσεις. Υπάρχουν στη χώρα μας Μονάδες Εντατικής Θεραπείας που δεν λειτουργούν καθόλου λόγω έλλειψης προσωπικού. Γενικότερα, μόνο το 5,4% του εργατικού δυναμικού της χώρας απασχολείται στον τομέα της υγείας, την ώρα που το αντίστοιχο ποσοστό στις χώρες του ΟΟΣΑ ξεπερνά το 10%. Ο σχεδιασμός της στελέχωσης του ΕΣΥ δεν γίνεται με αποτύπωση και αξιολόγηση των αναγκών υγείας, αλλά περιστασιακά και με δυσλειτουργικές διαδικασίες που καθυστερούν για χρόνια. Η αποτυχία στη διαχείριση του κρίσιμου θέματος του ανθρώπινου δυναμικού είναι σημαντική από κάθε επίπεδο. Για το χαμηλό ποσοστό νοσηλευτών, για παράδειγμα, δεν ευθύνεται μόνο το εκπαιδευτικό σύστημα που παράγει λίγους, αλλά και το ότι πολλοί είναι αποσπασμένοι σε διοικητικές θέσεις, καθώς και ένα άλλο σοβαρό πρόβλημα: τα τεράστια ποσοστά πρόωρης αποχώρησης από το επάγγελμα, από εργαζόμενους που εγκαταλείπουν εξουθενωμένοι.

Συνοπτικά:

• Η χώρα μας έχει τον μεγαλύτερο αριθμό γιατρών και τον μικρότερο αριθμό νοσηλευτών αναλογικά με τον πληθυσμό της στην ΕΕ (περίπου 1,3 νοσηλευτές ανά γιατρό).
• Τη 15ετία 2001-2016 το ιατρικό δυναμικό της χώρας υπερδιπλασιάστηκε, παρά την “ιατρική μετανάστευση”. Το 2017 είχαμε στην Ελλάδα πάνω από 65.000 γιατρούς.
• Διαθέτουμε υπερπληθώρα χειρουργών, γυναικολόγων και παθολόγων, αλλά το χαμηλότερο ποσοστό στην Ευρώπη γενικών ιατρών – για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα χρειαζόμαστε υπερδιπλάσιους.
• Την ίδια ώρα 1 στους 4 γιατρούς – μέλη του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών είναι άνεργος ή αυτοαπασχολούμενος.
• Μόνο το 5,4% του εργατικού δυναμικού της χώρας απασχολείται στον χώρο της υγείας. Το αντίστοιχο ποσοστό στις χώρες του ΟΟΣΑ ξεπερνά το 10%.

Υπάρχουν ακόμη δύο σημαντικά θέματα τα οποία θίγει η μελέτη, και στα οποία υπάρχει σοβαρό πρόβλημα: στον τομέα της πρωτοβάθμιας φροντίδας, και στο θέμα των τιμών.

Το πόσο κοστίζουν όλες οι υπηρεσίες υγείας, οι εξετάσεις και τα φάρμακα αποτελεί πολύ σημαντικό θέμα και πολύ μεγάλη πρόκληση για όλα τα συστήματα υγείας του κόσμου, καθώς η “αγορά” της υγείας δεν μοιάζει με τις υπόλοιπες αγορές. Σχεδόν σε όλες τις ανεπτυγμένες χώρες του κόσμου υπάρχει κεντρικός δημόσιος έλεγχος των τιμών. Κατά συνέπεια το σύστημα της τιμολόγησης των ιατρικών πράξεων και υπηρεσιών είναι κρίσιμο κομμάτι του συστήματος υγείας. Στη δική μας χώρα βασιζόμαστε ακόμα σε τιμές που καθιερώθηκαν λίγο-πολύ το 1991, με μόνη σημαντική αναπροσαρμογή την μετατροπή των ονομαστικών αξιών σε ευρώ, όταν καταργήθηκε η δραχμή. Το ελληνικό σύστημα τιμολόγησης δεν ενσωματώνει τις μεταβολές των τιμών με τον πληθωρισμό, αλλά ούτε και τις οικονομίες κλίμακος που μπορούν να επιτευχθούν από ένα τόσο μεγάλο “πελάτη”. Δεν λαμβάνει υπ’ όψιν την επίδραση τεχνολογικών εξελίξεων στις παρεχόμενες υπηρεσίες και, τελικά, δεν αντιπροσωπεύει το πραγματικό κόστος των παρεχόμενων υπηρεσιών. Διεθνώς υπάρχουν δοκιμασμένες μέθοδοι που λύνουν αποτελεσματικά αυτό τον γρίφο και οδηγούν σε λίγο-πολύ αξιόπιστους τιμοκαταλόγους. Στις ΗΠΑ, τον Καναδά, τη Γαλλία και αλλού, για παράδειγμα, χρησιμοποιούν τη μέθοδο RBRVS (Resource-based relative value scale) η οποία τιμολογεί τις υπηρεσίες χρησιμοποιώντας τρεις συντελεστές (κεφάλαιο, εργασία και αβεβαιότητα). Η προσαρμογή ενός τέτοιου συστήματος στα δεδομένα και τις ιδιαιτερότητες της δικής μας υγειονομικής πραγματικότητας περιγράφονται στο κεφάλαιο 4.9 της μελέτης.

Το πρόβλημα με τις δομές πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ) είναι επίσης εξαιρετικά σημαντικό. Η ΠΦΥ είναι ένα πολύ σημαντικό μέρος ενός συστήματος υγείας, καθώς περιλαμβάνει το πρώτο σημείο επαφής του πολίτη με το σύστημα υγείας -εκεί όπου πάει ο πολίτης για διαγνωστεί, να εξεταστεί, ή για να λάβει έκτακτες υπηρεσίες σε ένα επείγον περιστατικό. Οι περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες έχουν φτιάξει, πια, αποτελεσματικά συστήματα ΠΦΥ ως μέρος του εθνικού τους συστήματος υγείας. Οι πολίτες στις περισσότερες από αυτές έχουν πρόσβαση σε ομάδες Γενικών/Οικογενειακών γιατρών, προσβάσιμες 24 ώρες το 24ωρο, 7 ημέρες την εβδομάδα, ο οποίος προσφέρει την επονομαζόμενη “φροντίδα πρώτης επαφής”, συμβουλές για την πρόληψη ασθενειών, αλλά και παρακολούθηση χρόνια νοσούντων και, όπου χρειάζεται, την παραπομπή σε ειδικούς.

Στην Ελλάδα, παρά τις αλλεπάλληλες απόπειρες για ουσιαστικές μεταρρυθμίσεις εδώ και πολλές δεκαετίες, δεν υπάρχει τέτοιο μοντέλο, αλλά μόνο κατακερματισμένες δομές που καλύπτουν τις ανάγκες μόνο εν μέρει. Υπάρχουν τα Κέντρα Υγείας στις αγροτικές περιοχές, τα ΠΕΔΥ και τα ΤοΜΥ στις αστικές περιοχές, ενώ εκεί βρίσκονται και πολλά ιδιωτικά ιατρεία αλλά και πολλές υπηρεσίες ενσωματωμένες σε Δήμους και άλλους οργανισμούς. Η στόχευση του υπάρχοντος συστήματος, επισημαίνουν οι ερευνητές, δεν είναι ο ασθενής, ενώ έννοιες όπως “πρόληψη” και “προαγωγή υγείας” δεν εντάσσονται καθόλου στον σχεδιασμό των παρεχόμενων υπηρεσιών. Υπηρεσίες όπως επισκέψεις στο σπίτι για ευάλωτες ομάδες του πληθυσμού είναι σπάνιες. Κατά συνέπεια, στην Ελλάδα υπάρχει ένα από τα χαμηλότερα ποσοστά ικανοποίησης από τις παρεχόμενες φροντίδες στην Ε.Ε. Οι ερευνητές περιγράφουν το πώς θα μπορούσε να λειτουργήσει ένα αποτελεσματικό σύστημα πρωτοβάθμιας φροντίδας στη χώρα μας, και αναλύουν συγκεκριμένα την κατάσταση στον Νομό Ηρακλείου της Κρήτης, και πώς οι υπάρχουσες δομές (κυρίως Κέντρα Υγείας και ΤοΜΥ) θα μπορούσαν να μετατραπούν σε ένα λειτουργικό δίκτυο ΠΦΥ.

Μαζί με όλα αυτά τα μεγάλα προβλήματα, ωστόσο, υπάρχει και άλλο ένα, εξαιρετικά σημαντικό και έντονο: οι αναποτελεσματικές και αναχρονιστικές δομές διοίκησης είναι πανταχού παρούσες στο ΕΣΥ. Η διοίκηση των νοσοκομείων βρίσκεται υπό τον πλήρη έλεγχο των κομμάτων εξουσίας. Διαχρονικά και σταδιακά, η τοποθέτηση κομματικών στελεχών συνοδεύτηκε από την αφαίρεση αρμοδιοτήτων από τις διοικήσεις των νοσοκομείων, με αποτέλεσμα η δυνατότητα λήψης αποφάσεων εντός ενός δημόσιου νοσοκομείου να είναι πολύ περιορισμένη. Αυτή η δομή δεν μπορεί να συνεχίσει να λειτουργεί έτσι, αν λέμε ότι θέλουμε να αναμορφώσουμε το εθνικό σύστημα υγείας.