Γράφει ο ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΦΡΑΓΚΟΥΛΗΣ, MD, MΗΑ, γενικός/οικογενειακός ιατρός, γεν. γραμμ. Ελληνικής Ακαδημίας Γενικής/ Οικογενειακής Ιατρικής & ΠΦΥ, αν. αρχίατρος ΕΔΟΕΑΠ
«Προσωπικό γιατρό για όλους τους πολίτες» ευαγγελίστηκε ο Ν. 4931/2022, πλησιάζοντας σημαντικά να απαντήσει στο πάγιο αίτημα της Ελληνικής Γενικής/ Οικογενειακής Ιατρικής για «Οικογενειακό Ιατρό για όλους τους πολίτες». Φιλοδοξεί κάθε πολίτης να έχει ανεμπόδιστη πρόσβαση στον γιατρό του, το σημείο πρώτης επαφής του με το σύστημα υγείας και για οποιοδήποτε πρόβλημα υγείας. Κάθε γιατρός αναλαμβάνει την ευθύνη για την υγεία διακριτού πληθυσμού. Η κάλυψη των πολιτών >16 ετών έχει φθάσει στο 55% και στις ηλικίες που γίνεται η μεγαλύτερη χρήση υπηρεσιών φθάνει το 75% (>70 ετών) και το 68% (50-69 ετών).
Οι υπηρεσίες που καλείται να προσφέρει ο προσωπικός γιατρός (ΠΙ) στους ασθενείς της λίστας του περιλαμβάνουν τη διαχείριση των πλέον συχνών χρόνιων νοσημάτων και καταστάσεων στην κοινότητα και των μειζόνων παραγόντων κινδύνου, την εφαρμογή και παρακολούθηση των προγραμμάτων εμβολιασμού, την παραπομπή των ασθενών όταν είναι απαραίτητο σε άλλους ειδικούς ιατρούς και σε άλλα επίπεδα περίθαλψης, καθώς και σε διαγνωστικές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένων των προληπτικών και προσυμπτωματικών ελέγχων, όπως ορίζουν κατευθυντήριες γραμμές και πρωτόκολλα, το συντονισμό της φροντίδας, την υποστήριξη, τον προσανατολισμό και την υπεύθυνη καθοδήγηση των ασθενών μέσα στο σύστημα υγείας και την επιμέλεια της δημιουργίας και τήρησης του ατομικού ηλεκτρονικού φακέλου υγείας (ΑΗΦΥ) για κάθε πολίτη που είναι εγγεγραμμένος στη λίστα του, διασφαλίζοντας τη συνέχεια και το συντονισμό της φροντίδας.
Η επιτυχία της μεταρρυθμιστικής παρέμβασης βασίστηκε:
-Στην αναγνώριση του κομβικού ρόλου των γιατρών της ΠΦΥ που καλούνται να αναλάβουν το ρόλο της ατμομηχανής του συστήματος υγείας, όπως συμβαίνει σε όλα τα προηγμένα συστήματα υγείας.
– Στην αναγνώριση του ισότιμου και συμπληρωματικού ρόλου και της σημασίας του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα στην παροχή ποιοτικής ΠΦΥ σε όλους τους πολίτες. Δίνεται προτεραιότητα στις προτιμήσεις του πολίτη, που μπορεί να επιλέξει ως ΠΙ οποιονδήποτε διαθέσιμο γιατρό από τον δημόσιο ή τον ιδιωτικό τομέα.
– Στη γενναία αύξηση της χρηματοδότησης με τριπλασιασμό της αποζημίωσης των ιδιωτών συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ ΠΙ και την παράλληλη θέσπιση οικονομικού κινήτρου για τους ΠΙ του ΕΣΥ να εγγράφουν περισσότερους από 1.500 ασθενείς στη λίστα τους, με κατά κεφαλήν αποζημίωση, επιπρόσθετη του μισθού τους, για κάθε ασθενή μετά τους 1.500.
– Στην υιοθέτηση καλών πρακτικών από το εξωτερικό υπό την καθοδήγηση του WHO και της Ε.Ε. και έχοντας ευήκοα ώτα σε προτάσεις φορέων της Γ/ Ο Ι (πιο αντιπροσωπευτικό παράδειγμα το υπόμνημα της Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής από το 2017), όπως:
- την επιλογή της μεθόδου «κατά κεφαλήν» αποζημίωσης για τους ιδιώτες συμβεβλημένους με τον ΕΟΠΥΥ ΠΙ, ανάλογα με τον αριθμό των εγγεγραμμένων πολιτών και την ηλικιακή τους ομάδα, την πρωταρχική μέθοδο αποζημίωσης που εφαρμόζεται στην ΠΦΥ. Στην πορεία δυνατόν να προσαρμοστεί με προσθήκη στοιχείων άλλων μεθόδων (π.χ. αποζημίωση βάσει απόδοσης) που αντισταθμίζουν τα οποία αρνητικά της και συμβάλλουν στην ανταπόκριση σε ανάγκες υγείας και στην επίτευξη στόχων πολιτικής. Σαφέστατα η πρωτόλεια μορφή της είναι η πλέον κατάλληλη για να αποτελέσει τη βάση πάνω στην οποία θα χτιστούν τα μελλοντικά μοντέλα αποζημίωσης, έχοντας καταγράψει και αναλύσει δεδομένα από την ελληνική ΠΦΥ. Είναι πολύ πιο ταιριαστή από την «κατά πράξη» αποζημίωση που επιζητούσαν οι Ιατρικοί Σύλλογοι και που επιβραβεύει τον όγκο, αντί την αξία της φροντίδας, και οδηγεί σε προκλητή ζήτηση υπηρεσιών υγείας,
- τη δυνατότητα επιλογής διαφορετικών μεγεθών λίστας ασθενών και αντίστοιχου με το μέγεθος της λίστας ελάχιστου εβδομαδιαίου ωραρίου για τους συμβεβλημένους ΠΙ, που δίνει βαθμούς ελευθερίας στον ιατρό,
- τη μείωση του μέγιστου μεγέθους λίστας στους 2.000 ασθενείς. Μεγαλύτερες λίστες είναι δυσκολότερα διαχειρίσιμες,
- την παροχή 3 ραντεβού κατά μέσο όρο ανά δικαιούχο στον ΠΙ κατ’ έτος και χρονική διάρκεια ραντεβού 15 λεπτών. Αντίστοιχα τα νούμερα στο εξωτερικό,
- την εφαρμογή ηλεκτρονικής πλατφόρμας κλεισίματος ραντεβού.
Η μεταρρύθμιση στην ΠΦΥ έχει την τύχη να συνδυάζεται με την εφαρμογή ενός εκτεταμένου εθνικού προγράμματος Δημόσιας Υγείας, με τον επιχειρούμενο ψηφιακό μετασχηματισμό στην Υγεία, στον οποίο εξέχουσα θέση καταλαμβάνει ο ΑΗΦΥ, αλλά και εκπαιδευτικό πρόγραμμα για την επικαιροποίηση των γνώσεων και των δεξιοτήτων των επαγγελματιών υγείας της ΠΦΥ, δράσεις που χρηματοδοτούνται από το Εθνικό Πρόγραμμα Ανάκαμψης και δυνατόν να λειτουργήσουν ως πολλαπλασιαστές ισχύος.
Τροχοπέδη για την καθολική κάλυψη αποτελεί το αναιμικό ενδιαφέρον των ιδιωτών ιατρών
Παρά τις σημαντικά αυξημένες αποζημιώσεις που δόθηκαν και παρότι διπλασιάστηκαν οι ιδιώτες γιατροί της ΠΦΥ που επέλεξαν να συμβληθούν με τον ΕΟΠΥΥ, 7 στους 10 ιδιώτες Γ/Ο Ι και παθολόγους που δραστηριοποιούνται στην κοινότητα συνεχίζουν να μένουν εκτός συστήματος, αξιολογώντας τους όρους της σύμβασης μη ελκυστικούς.
Πρώτα και κύρια τους οικονομικούς όρους. Πολλοί εύκολα θα κατακρίνουν τους γιατρούς, θεωρώντας τους άπληστους. Σας δίνουν 60.000 το χρόνο και εσείς αρνείστε; Η συνολική όμως αποζημίωση αφορά και στην κάλυψη όλων των πάγιων εξόδων λειτουργίας και εξοπλισμού της δομής που ο ΕΟΠΥΥ βρίσκει έτοιμη, στη μισθοδοσία τουλάχιστον ενός υπαλλήλου (αδύνατη διαφορετικά η εξυπηρέτηση 2.000 πολιτών), στη φορολογία και τις ασφαλιστικές εισφορές. Συνυπολογίζοντας τα ανωτέρω, η καθαρή αποζημίωση του γιατρού δεν ξεπερνά σε καμία περίπτωση τις 2.000 ευρώ το μήνα, χρήματα όχι αμελητέα, αλλά όχι και ελκυστικά για έναν γιατρό, που την ίδια στιγμή δέχεται προτάσεις από άλλα ευρωπαϊκά συστήματα με πολλαπλάσιες αμοιβές, αλλά και που οι ίδιοι οι πολίτες αξιολογούν τις υπηρεσίες του σε υψηλότερες τιμές και του δίνουν τη δυνατότητα να λειτουργεί ως αμιγώς ιδιώτης.
Αν θέλουμε να πετύχουμε την καθολική κάλυψη του πληθυσμού από ΠΙ, είμαστε υποχρεωμένοι να στοχεύσουμε στη δεξαμενή των ιδιωτών ιατρών της ΠΦΥ, που παραμένουν εκτός συστήματος και που είναι οι μόνοι έμπειροι και κατάλληλα εκπαιδευμένοι να αναλάβουν τον κομβικό ρόλο του ΠΙ στο σύστημα υγείας. Γιατροί άλλων ειδικοτήτων ή και ανειδίκευτοι γιατροί μόνο επικουρικά- περιφερικά των ΠΙ μπορούν να λειτουργήσουν και δεν μπορούμε να τους βαφτίσουμε ΠΙ.
Νέα κίνητρα θα πρέπει να προβλεφθούν για να γίνει περισσότερο ελκυστικό το προτεινόμενο συμβόλαιο. Ιδανικά θα μπορούσε να επιτευχθεί συνδέοντας την περαιτέρω αποζημίωση των ΠΙ με την επίτευξη στόχων απόδοσης, που εξυπηρετούν πολιτικές υγείας και ποιότητας φροντίδας (π.χ. για επίτευξη υψηλής εμβολιαστικής κάλυψης, υψηλής κάλυψης σε προσυμπτωματικούς ελέγχους, καλής ρύθμισης των διαβητικών ασθενών κ.λπ.). Σημαντική θα μπορούσε να είναι η συμβολή του ΟΔΙΠΥ και του ψηφιακού μετασχηματισμού της υγείας με τη θεσμοθέτηση δεικτών αξιολόγησης της απόδοσης στην ΠΦΥ, την καταγραφή και αξιολόγηση δεδομένων. Στο πλαίσιο αυτό εντάσσεται και η αναμενόμενη δράση προσυμπτωματικού ελέγχου για καρδιαγγειακά νοσήματα, στην οποία ο ΠΙ θα λειτουργεί ως εκτελεστικός βραχίονας μιας πολιτικής Δημόσιας Υγείας στον πληθυσμό ευθύνης του με πρόσθετη αποζημίωση.
Εναλλακτικά θα μπορούσε να χρηματοδοτηθεί το κόστος μισθοδοσίας ενός υπαλλήλου ή/ και να προβλεφθεί ένα πάγιο ποσό έναντι των λειτουργικών εξόδων του ιατρείου. Τέλος, σημαντικό θα ήταν να δοθούν κίνητρα σε ΠΙ να συνενωθούν σε πολυϊατρεία, που είναι και η επιθυμητή δομή οργάνωσης της ΠΦΥ.
Ειδική μέριμνα θα πρέπει να δοθεί για τη στελέχωση των άγονων – νησιωτικών περιοχών της χώρας, καθώς οι πολίτες, όπου και αν βρίσκονται μέσα στην επικράτεια, πρέπει να απολαμβάνουν υψηλής ποιότητας υπηρεσίες υγείας. Ο νόμος για τον ΠΙ προέβλεπε την εφαρμογή ειδικών κινήτρων, που όμως ακόμα δεν έχουν θεσπιστεί και οποιαδήποτε περαιτέρω καθυστέρηση κρίνεται επικίνδυνη. Παράλληλα, για τη στελέχωση θέσεων που παραμένουν άγονες επί μακρόν θα μπορούσε να εφαρμοστεί η πρακτική του golden hello – απόδοση μιας σημαντικής πάγιας αποζημίωσης στην αρχή με δέσμευση παραμονής στη θέση για ελάχιστο χρονικό διάστημα.
Και άλλοι όροι της σύμβασης του ΠΙ επιδέχονται βελτιώσεων, όπως η μεγαλύτερη εξασφάλιση του γιατρού (π.χ. πρόνοια για τυχόν μακροχρόνια ασθένεια, εγκυμοσύνη κ.λπ.), μέριμνα για τη συνεχιζόμενη εκπαίδευσή του κ.ά.
Κρίσιμη η εισαγωγή συστήματος αναφοράς από την ΠΦΥ προς την εξειδικευμένη φροντίδα
Είναι ζητούμενο και σύσταση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής και μετρημένες στα δάκτυλα τους ενός χεριού οι χώρες στην Ευρώπη που δεν το εφαρμόζουν. Στην Ελλάδα δύσκολα θα μπορούσε να λάβει την αυστηρή μορφή του gatekeeping, που συναντάται σε χώρες όπως η Μ. Βρετανία, όπου κάποιος δεν μπορεί να δει γιατρό εξειδίκευσης χωρίς παραπομπή από τον ΠΙ. Αντίθετα, θα μπορούσε να εφαρμοστεί ένα σύστημα κινήτρων-αντικινήτρων, που να παρακινεί τους πολίτες να χρησιμοποιούν τον ΠΙ ως σημείο πρώτης επαφής με το σύστημα υγείας. Ένα χαλαρό σύστημα αναφοράς, όπως αυτό που εφαρμόζεται στη Γαλλία και εκπαιδεύει τους ασθενείς να ακολουθούν την οδό συντονισμένης και αποδοτικής φροντίδας και να μη χρησιμοποιούν το σύστημα υγείας άναρχα. Μειώνεται η χρήση απρόσφορων και δυνητικά επικίνδυνων εξειδικευμένων υπηρεσιών και παράλληλα διευκολύνεται η πρόσβαση αυτών που πραγματικά τις έχουν ανάγκη. Αυξημένη συμμετοχή στο κόστος επίσκεψης ή/και αυξημένη αναμονή δυνατόν να προβλεφθεί για τους πολίτες που επισκέπτονται συμβεβλημένους με τον ΕΟΠΥΥ γιατρούς εξειδικεύσεων, όταν απουσιάζει η παραπομπή από τον ΠΙ. Για να λειτουργήσει ως κίνητρο θα πρέπει να συνδυαστεί με ταυτόχρονη σημαντική αύξηση της τιμής αποζημίωσης από τον ΕΟΠΥΥ της επίσκεψης από τα απαξιωτικά 10 ευρώ. Αυξημένη θα μπορούσε να είναι και η συμμετοχή των πολιτών σε εργαστηριακές εξετάσεις, όταν αυτές συστήνονται από ιατρούς εξειδικεύσεων, συμβεβλημένους και μη, χωρίς να έχει προηγηθεί παραπομπή από τον ΠΙ. Μια τέτοια κίνηση θα μπορούσε να αντιμετωπίσει ταυτόχρονα και το μείζον πρόβλημα του clawback που βασανίζει τους εργαστηριακούς ιατρούς και οφείλεται σε σημαντικό βαθμό στις παραπομπές σε μη απαραίτητες εξετάσεις. Η παρατεινόμενη απουσία συστήματος αναφοράς ουσιαστικά ξεδοντιάζει τον ΠΙ και καταργεί το ρόλο του στο σύστημα.
Φρένο στις παράτυπες πληρωμές
Τέλος, καθώς εμφανίζονται παράπονα για ΠΙ που ζητούν παράτυπες πληρωμές από τους ασθενείς τους, το φαινόμενο θα πρέπει να χτυπηθεί εν τη γένεσει. Θα πρέπει να υπάρξει ενημέρωση των πολιτών πως η επίσκεψη στον ΠΙ τους είναι δωρεάν και προϋποθέτει κλείσιμο ραντεβού και πως η μόνη περίπτωση που επιτρέπεται να πληρωθεί ΠΙ από ασθενή της λίστας του είναι για κατ’ οίκον επίσκεψη, με το κόστος της να καθορίζεται από τον γιατρό. Σε κάθε άλλη περίπτωση δεν επιτρέπεται να ζητηθεί πληρωμή και αν τυχόν κάτι τέτοιο συμβεί, ο πολίτης πρέπει να καταγγείλει την αντισυμβατική συμπεριφορά στον ΕΟΠΥΥ.
ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ
Ο Ευάγγελος Φραγκούλης, MD, MΗΑ, είναι γενικός/οικογενειακός ιατρός, M.Sc. στη Διοίκηση Μονάδων Υγείας. Είναι γενικός γραμματέας της Ελληνικής Ακαδημίας Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής & ΠΦΥ, αναπληρωτής αρχίατρος του ΕΔΟΕΑΠ, αναπληρωματικό μέλος της Εθνικής Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων Δημόσιας Υγείας, μέλος του Συμβουλίου του European Primary Care Cardiovascular Society (EPCCS). Διατηρεί ιδιωτικό ιατρείο στη Νέα Σμύρνη από το 2010 και είναι συμβεβλημένος προσωπικός ιατρός με τον ΕΟΠΥΥ.
Έχει διατελέσει εξωτερικός σύμβουλος του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, Γραφείο για την Ευρώπη (WHO Europe, 2021), γενικός γραμματέας της Ελληνικής Ένωσης Γενικής/ Οικογενειακής Ιατρικής (2011-18), αντιπρόεδρος Β΄ της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής (2018-19). Προσκεκλημένος εισηγητής σε θέματα ΠΦΥ και Δημόσιας Υγείας σε Προγράμματα Μεταπτυχιακών Σπουδών του ΠΑΔΑ και του ΕΚΠΑ.
Για μεγέθυνση πατήστε ΕΔΩ
