Του Ευστράτιου Ελ. Πάλλη,
Παιδοψυχίατρου Ευρωκλινικής Παίδων
Η διαταραχή ελλειμματικής προσοχής συνδυάζεται με την υπερκινητικότητα και αποτελούν μια σοβαρή διαταραχή της ψυχολογικής ανάπτυξης που εκδηλώνεται με απρόσεκτη, παρορμητική και διαταρακτική συμπεριφορά.
Αιτιολογία
Ακόμα δεν είναι γνωστή μία αιτία που μπορεί και ευθύνεται για τη γένεση του υπερκινητικού συνδρόμου.
Περιβαλλοντικοί παράγοντες συμμετέχουν στην αιτιοπαθογένεια της νόσου. Η έκθεση του εμβρύου στο αλκοόλ και το κάπνισμα της μητέρας, η προεκλαμψία της κύησης, οι χαμηλοί καρδιακοί παλμοί του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού και η μικρή περικρανιακή περίμετρος στη γέννηση συνδέθηκαν σε επιδημιολογικές έρευνες με την υπερκινητική συμπεριφορά.
Στο ιστορικό των υπερκινητικών παιδιών βρίσκουμε επίσης ότι ως μωρά ήταν υπερβολικά ανήσυχα, έκλαιγαν συνέχεια, είχαν κολικούς, παρουσίαζαν προβλήματα στον ύπνο και το φαγητό. Η ιδιοσυγκρασία του παιδιού φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη του συνδρόμου.
Η μελέτη των ψυχοκοινωνικών παραγόντων επικεντρώνεται στους ψυχολογικούς παράγοντες, στις πρώιμες συναισθηματικές στερήσεις και στη γονεϊκή ανεπάρκεια.
Οι μητέρες των υπερκινητικών παιδιών φαίνεται πως δεν είναι διαθέσιμες για να ανταποκριθούν στις ανάγκες του παιδιού, το οποίο μέσω της υπερκινητικότητας προσπαθεί να προκαλέσει την προσοχή τους. Οι γονείς των υπερκινητικών παιδιών άλλοτε είναι υπερβολικά αυστηροί και ελεγκτικοί και άλλοτε ιδιαίτερα παθητικοί, ανίκανοι να θέσουν όρια στη διαταρακτική συμπεριφορά του παιδιού τους.
Ψυχοδυναμικά, η υπερκινητικότητα εκφράζεται με όλα τα σημεία που παραπέμπουν στη μανία, ψυχική και κινητική διέγερση, διάσπαση προσοχής, ιδεοφυγή, λογόρροια, οικειότητα, ιδέες μεγαλείου, παντοδυναμία. Εντυπωσιάζει επίσης η μεταλλαξιμότητα στην έκφραση των συγκινήσεων με διαδοχή γέλιων, θυμών, οργής, η υπερβολή των συναισθηματικών απαντήσεων και η γρήγορη εξαφάνισή τους.
Τα υπερκινητικά παιδιά δίνουν την εντύπωση μιας διάθεσης ψεύτικα καλής, επιφανειακής, ελάχιστα μεταδοτικής, χωρίς αίσθημα πληρότητας, ούτε πραγματικής χαράς. Η κινητική εκφόρτιση δείχνει την άδεια διέγερση, τον ψεύτικο θρίαμβο, την υπεραναπλήρωση.
Κλινική εικόνα
Η έναρξη της διαταραχής τοποθετείται στην ηλικία των 3-5 ετών. Η υπερβολική κινητικότητα είναι περισσότερο εμφανής σε δομημένες και οργανωμένες καταστάσεις που αποκτούν υψηλό βαθμό αυτοελέγχου.
Το παιδί φαίνεται ιδιαίτερα δραστήριο, αλλά η ενεργητικότητά του είναι πολλές φορές άσκοπη. Μεταπηδά από τη μία δραστηριότητα στην άλλη, χωρίς ποτέ να τελειώνει κάτι που έχει αρχίσει. Δεν μπορεί να μείνει καθιστό περισσότερο από μερικά λεπτά, τρέχει, χοροπηδάει, είναι υπερβολικά ομιλητικό και θορυβώδες, κουνά ένα μέρος του στόματός του ή στριφογυρίζει ακόμα και σε καταστάσεις υποθετικής ηρεμίας. Είναι ανυπόμονο, απαιτητικό και δεν αντέχει τις ματαιώσεις. Δυσκολεύεται να δεχτεί κανόνες και να σεβαστεί την επιβαλλόμενη πειθαρχία.
Το βασικό κριτήριο είναι η υπερβολική δραστηριότητα σε σχέση με την αναμενόμενη για τις εκάστοτε συνθήκες και σε σύγκριση με άλλα παιδιά της ίδιας ηλικίας και του ίδιου δείκτη νοημοσύνης.
Εκδηλώνει έντονη παρορμητικότητα, εμπλέκεται σε επικίνδυνες καταστάσεις και μερικές φορές δείχνει σαν ενεργεί χωρίς να σκέπτεται. Έχει βρεθεί αυξημένο ποσοστό ατυχημάτων και δηλητηριάσεων στα υπερκινητικά παιδιά, τα οποία απαιτούν ιδιαίτερα επίβλεψη.
Η ελλειμματική προσοχή τα καθιστά ανίκανα να συγκεντρωθούν και να εκτελέσουν καθήκοντα που απαιτούν προσήλωση προσοχής. Κατά συνέπεια παρουσιάζουν μαθησιακές διαταραχές και η εν γένει συμπεριφορά τους τα κάνει ανεπιθύμητα στην τάξη. Παρουσιάζουν γρήγορες και ξαφνικές αλλαγές της ψυχικής διάθεσης και έλλειψη αναστολών στις κοινωνικές σχέσεις. Το υπερκινητικό παιδί έχει άσχημη εικόνα για τον εαυτό του και χαμηλή αυτοεκτίμηση.
Συχνά οι σχέσεις τους με τους ενήλικες χαρακτηρίζονται από έλλειψη κοινωνικών αναστολών και από έλλειψη τυπικότητας και συστολής, ενώ δεν είναι αγαπητά στα άλλα παιδιά και μπορεί να απομονώνονται. Συχνή είναι η διαταραχή των γνωστικών λειτουργιών, ενώ είναι δυσανάλογα συχνές οι ειδικές καθυστερήσεις στην κινητική και τη γλωσσική ανάπτυξη.
Τα προβλήματα αυτά συνήθως παραμένουν τόσο κατά τη σχολική, όσο και στη μετέπειτα ζωή, αλλά πολλά από τα άτομα με υπερκινητικού τύπου διαταραχές, παρουσιάζουν βαθμιαία βελτίωση στη δραστηριότητα και την προσοχή.
Ο γιατρός χρειάζεται να διερευνά και για άλλους τύπους διαταραχών όταν προσεγγίζει ένα παιδί που έχει Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής. Αυτό αφορά κυρίως στα εσωτερικευμένα προβλήματα, όπως το άγχος και τις διαταραχές του συναισθήματος, που συχνά διαφεύγουν από τους γονείς και τους δασκάλους οι οποίοι συνήθως αντιλαμβάνονται καλύτερα τις διαταραχές της συμπεριφοράς.
Διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση του συνδρόμου της υπερκινητικότητας πρέπει να γίνει καταρχάς με τις αγχώδεις ή καταθλιπτικές διαταραχές. Στις κλινικές εκδηλώσεις του άγχους και της κατάθλιψης περιλαμβάνονται η διάσπαση της προσοχής και η ανησυχία, χωρίς όμως να υπάρχει έντονη κινητικότητα. Όμως δεν είναι σταθερές στο χρόνο ή σε διαφορετικές καταστάσεις.
Οι διάχυτες διαταραχές της ανάπτυξης μπορούν να παρουσιάσουν συμπτωματολογία υπερκινητικού συνδρόμου. Ωστόσο εύκολα διαφοροποιούνται λόγω των χαμηλών νοητικών ικανοτήτων, των δυσκολιών στην κοινωνική επαφή, την παρουσία έντονων προβλημάτων στο λόγο και των στερεοτυπικών συμπεριφορών.
Ορισμένα συμπτώματα του υπερκινητικού συνδρόμου μπορούν να παρατηρηθούν σε παιδιά που παρουσιάζουν νοητική καθυστέρηση (μέτρια ή σοβαρή).
Η αιφνίδια έναρξη της διαταραχής σε παιδιά σχολικής ηλικίας παραπέμπει σε πιθανή οργανική αιτιολογία (δηλητηρίαση, ρευματικό πυρετό) ή σε ψυχογενή αντίδραση σε έντονο στρες.
Πρόγνωση
Το υπερκινητικό σύνδρομο με διάσπαση προσοχής είναι μια διαταραχή με έναρξη στα πρώτα παιδικά χρόνια που εξελίσσεται μέχρι την εφηβεία ή την αρχή της ενήλικης ζωής. Έρευνες δείχνουν ότι το ποσοστό μειώνεται πολύ (8%) στην ενήλικη ζωή. Τα υπερκινητικά παιδιά έχουν χαμηλότερες σχολικές επιδόσεις από ότι οι συνομήλικοί τους. Έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο αποβολών στο γυμνάσιο και διακόπτουν συχνότερα το σχολείο.
Πολλοί έφηβοι με ιστορικό υπερκινητικότητας εμφανίζουν παραπτωματική συμπεριφορά, έχουν αισθήματα χαμηλής αυτοεκτίμησης και χαμηλή κοινωνική αποδοχή. Η παρουσία της παρορμητικότητας και της κινητικής ανησυχίας εξακολουθεί να είναι έντονη. Η διάσπαση της προσοχής είναι μια διάγνωση που τίθεται και στην ενήλικη ζωή.
Θεραπεία
Στο επίπεδο της πρωτογενούς φροντίδας, προέχει η αναγνώριση των συμπτωμάτων της υπερκινητικής διαταραχής από γονείς και δασκάλους.
Κρίνεται απαραίτητη η φυσική εξέταση του παιδιού για να αποκλειστούν φυσικές ασθένειες, με ιδιαίτερη έμφαση στην επιληψία. Γίνεται μαθησιακή και νοητική εκτίμηση (προσδιορισμός I.Q.).
Η κλινική εκτίμηση του παιδιού απαιτεί την εξέταση του περισσότερες από μια φορές. Η υπερκινητική συμπτωματολογία μπορεί να μην είναι σταθερή και να ποικίλλει αναλόγως του περιβάλλοντος.
Η θεραπευτική προσέγγιση, όταν η διάγνωση του υπερκινητικού συνδρόμου τεθεί με βεβαιότητα απευθύνεται τόσο στο περιβάλλον (γονείς, δασκάλους) όσο και στο ίδιο το παιδί.
Η συμβουλευτική γονέων έχει ως σκοπό να πληροφορήσει τους γονείς για το είδος του προβλήματος και να τους βοηθήσει να βρουν τρόπους για να αντιμετωπίσουν τα προβλήματα της καθημερινής ζωής με το υπερκινητικό παιδί.
Αποτελεσματικής σημασίας για την εξέλιξη της διαταραχής είναι η καταλληλότητα του εκπαιδευτικού πλαισίου. Ένα σταθερό, δομημένο, αλλά ευέλικτο εκπαιδευτικό πλαίσιο με ατομική προσέγγιση για το κάθε παιδί προσφέρει δυνατότητες βελτίωσης της συμπτωματολογίας και αποφυγής της σχολικής αποτυχίας.
Προγράμματα τροποποίησης της συμπεριφοράς στηριζόμενα στη Συμπεριφεριολογική θεωρία μπορούν να εφαρμοστούν είτε στο σχολείο είτε στο σπίτι. Το παιδί αναλαμβάνει όλο και μεγαλύτερη συγκέντρωση προσοχής. Επιβραβεύεται όταν έχει την αναμενόμενη συμπεριφορά, ενώ η ακατάλληλη συμπεριφορά αγνοείται.
Η θεραπεία που βασίζεται στη Γνωσιακή θεωρία βοηθά το παιδί, ώστε να διαμορφώσει το δικό του τρόπο επίλυσης των προβλημάτων και να αποκτήσει αυτοέλεγχο. Εφαρμόζεται στα μεγαλύτερα παιδιά τα οποία έτσι επιτυγχάνουν να βελτιώσουν την αυτοεκτίμησή τους.
Η Ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία στοχεύει στην επεξεργασία των καταθλιπτικών συναισθημάτων που καλύπτονται από τις μανιακές εκδηλώσεις της υπερκινητικότητας. Το παιδί ζει μια επανορθωτική συναισθηματική εμπειρία όπου βιώνει αποδοχή και γίνεται ικανό να αναγνωρίσει και στη συνέχεια να εξωτερικεύσει τα αρνητικά του συναισθήματα.
Στις βαρύτερες περιπτώσεις αλλά και όταν οι ανωτέρω θεραπευτικές προσεγγίσεις αποδειχθούν ανεπαρκείς, προτείνεται φαρμακοθεραπεία.
Λόγω των παρενεργειών πρέπει να γίνεται προσεκτική εκτίμηση των περιπτώσεων που θα χορηγηθεί φαρμακευτική αγωγή. Η συμφωνία των γονέων είναι σημαντικός παράγοντας και επιτρέπει τον έλεγχο για την εξέλιξη της θεραπείας.
