Η θέση των CRO στις Κλινικές Δοκιμές: Σύγχρονοι Προβληματισμοί

από τη δικηγόρο Ιωάννα Μιχαλοπούλου, LL.M. με εξειδίκευση σε νομικά ζητήματα Health Data

Την τελευταία εικοσαετία, η φαρμακευτική βιομηχανία άλλαξε τις λειτουργίες της κλινικής έρευνας από ένα κάθετο και σταθερό μοντέλο αναφοράς, με μεγάλο αριθμό εσωτερικών επαγγελματιών αφιερωμένων στις κλινικές μελέτες, σε ένα μοντέλο που περιλάμβανε την εμπλοκή και συμμετοχή τόσο εσωτερικών όσο και εξωτερικών συνεργατών. Αποτέλεσμα αυτού ήταν η δημιουργία και η μετατόπιση της ευθύνης εκπόνησης των κλινικών δοκιμών στους Κατ’ Ανάθεση Οργανισμούς Έρευνας (CROs).

CRO ορίζεται το νομικό πρόσωπο στο οποίο έχει ανατεθεί από τη φαρμακευτική εταιρία η εκτέλεση ορισμένων ή όλων των εργασιών της κλινικής δοκιμής για την οποία φέρει την ευθύνη η εταιρία, όπως προβλέπεται από την ορθή κλινική πρακτική, αλληλεγγύως και εις ολόκληρον με τον CRO. Ουσιαστικά, είναι ένας οργανισμός στον οποίο έχει ανατεθεί από μια φαρμακευτική εταιρία να διαχειριστεί και να οδηγήσει αντ’ αυτής την εκτέλεση των σκοπούμενων κλινικών δοκιμών.

Η αύξηση της εξωτερικής ανάθεσης κλινικών μελετών σε CRO παρατηρήθηκε από τότε που οι μελέτες έγιναν μεγαλύτερες και πολυπλοκότερες. Έτσι οι CRO αναπτύχθηκαν και στελεχώθηκαν από έμπειρο και εξειδικευμένο προσωπικό, αναλαμβάνοντας τη διαχείριση των κλινικών δοκιμών και λειτουργώντας υποστηρικτικά προς τις φαρμακευτικές εταιρίες δρώντας για λογαριασμό τους και προασπίζοντας τα συμφέροντά τους. Σήμερα σε μια οικονομία που συνεχώς μεταβάλλεται, οι φαρμακευτικές εταιρίες προσπαθούν όλο και περισσότερο να αναθέτουν σε εξωτερικούς συνεργάτες CRO κρίσιμες δραστηριότητες, προκειμένου οι τελευταίοι να καθοδηγήσουν τις κλινικές δοκιμές και την έρευνα, με σκοπό να αναπτύξουν νέα και πιο αποτελεσματικά φάρμακα. 

Για περισσότερα από 25 χρόνια, οι οργανισμοί κλινικών ερευνών CRO έχουν εξειδικευτεί στην ποιοτική διεξαγωγή κλινικών μελετών, κυρίως για φαρμακευτικές, βιοτεχνολογικές και ιατροτεχνολογικές εταιρίες. Αποτέλεσμα αυτού είναι ότι έχει αλλάξει ριζικά η καθημερινή πρακτική των κλινικών μελετών, καθώς αυτές διενεργούνται πιο γρήγορα και πιο αποτελεσματικά με τη συμβολή των CRO, μειώνοντας κατά περίπου 30% τον χρόνο διεξαγωγής τους.

Ο ρόλος του CRO είναι κομβικός, καθώς αποτελεί τον συνδετικό και συντονιστικό κρίκο μεταξύ του χορηγού, των ερευνητών, του ερευνητικού κέντρου, των συμμετεχόντων και των κανονιστικών αρχών (Εθνική Επιτροπή Δεοντολογίας, ΕΟΦ). Οι CRO αποτελούν περίπου το 50% του ερευνητικού εργατικού δυναμικού που ασχολείται με την ανάπτυξη των φαρμάκων και των ιατρικών προϊόντων. Μπορούν να αναλάβουν είτε μέρος, είτε το σύνολο των υποχρεώσεων του Χορηγού για τη διεξαγωγή της κλινικής μελέτης και παρέχουν ένα ευρύ φάσμα υπηρεσιών από το στάδιο του σχεδιασμού ως την τελική έκθεση των αποτελεσμάτων της κλινικής μελέτης.

Ποια είναι όμως τα νομικά κείμενα που αφορούν και επηρεάζουν τη δράση των CRO;

Θεμέλιο Λίθο αποτελούν οι Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Ορθή Κλινική Πρακτική του 1996 που αναφέρονται στο CRO και στις υποχρεώσεις του ενώ στην ελληνική έννομη τάξη τις υποχρεώσεις του CRO τις αναφέρει για πρώτη φορά αναλυτικά η Υπουργική Απόφαση 59676/22.12.2016. Κατά την εκτέλεση δε των καθηκόντων των CRO, οι τελευταίοι οφείλουν να συμμορφώνονται με την ισχύουσα νομοθεσία περί διενέργειας κλινικών μελετών. Μέχρι τώρα, εφαρμόζεται η Ευρωπαϊκή Οδηγία 2001/20/EC η οποία ενσωματώθηκε στην ελληνική έννομη τάξη με την Υπουργική Απόφαση  ΔΥΓ3/89292,ΦΕΚ Β1973/31-12-2003 ενώ αναμένεται όπως αναφέρθηκε η εφαρμογή του Κανονισμού 536/2014 για τις κλινικές δοκιμές εντός του 2019. Τέλος, όπως θα αναλυθεί και στη συνέχεια οι CRO οφείλουν να εφαρμόζουν τις αυστηρότερες επιταγές που προβλέπει ο νέος Κανονισμός GDPR για την προστασία των Προσωπικών Δεδομένων  καθώς είτε από τη θέση του εκτελούντος είτε πολλές φορές από αυτή του συνυπεύθυνου οφείλουν να αποδεικνύουν και να τεκμηριώνουν ανά πάσα στιγμή τη συμμόρφωσή τους με τον Κανονισμό.

Σύμφωνα λοιπόν με την Υπουργική Απόφαση 59676/22.12.2016:

–    Τα καθήκοντα που σχετίζονται με την κλινική δοκιμή και ανατίθενται στο CRO θα πρέπει να καθορίζονται γραπτώς.

–    Περαιτέρω, κάθε CRO που προσφέρει υπηρεσίες κλινικής έρευνας για κλινικές μελέτες που διεξάγονται στην Ελλάδα υποχρεούται να πληροί τα ακόλουθα:

•    Να έχει έδρα και ΑΦΜ στην Ελλάδα, να τηρεί τα εκ του νόμου υποχρεωτικά φορολογικά βιβλία και στοιχεία και να αναφέρεται στο καταστατικό του ότι προσφέρει υπηρεσίες κλινικής έρευνας.
•    Να έχει διορίσει επιστημονικά υπεύθυνο, πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης
•    Να διαθέτει κατάλληλη και επαρκή κτηριακή και υλικοτεχνική υποδομή, ώστε να ανταποκρίνεται στις δραστηριότητες που αναλαμβάνει, συμπεριλαμβανομένων των υποχρεώσεων διαφύλαξης της εμπιστευτικότητας προσωπικών δεδομένων.
•    Να διασφαλίζει ελεγχόμενη πρόσβαση στις εγκαταστάσεις του με κατάλληλα συστήματα προστασίας και ασφαλείας.
•    Να διαθέτει 2 συνεργάτες κατ’ ελάχιστον και έναν επιπλέον συνεργάτη ανά δραστηριότητα κλινικής έρευνας. Αναφέρεται επίσης ότι ο CRO μπορεί να αναθέσει μία ή περισσότερες δραστηριότητες κλινικής έρευνας σε τρίτο πάροχο (Freelancers). Στην περίπτωση αυτή, ο τρίτος πάροχος πρέπει να πληροί τις προϋποθέσεις της ΥΑ, υπέχει δε, αλληλεγγύως και εις ολόκληρον με το CRO και τον χορηγό, αντικειμενική ευθύνη, κατά το λόγο αρμοδιότητάς του.

Τέλος, η Υπουργική Απόφαση προβλέπει ειδική διάταξη η οποία εισάγεται για πρώτη φορά σύμφωνα με την οποία ο ΕΟΦ θα καταρτίζει και θα διατηρεί Εθνικό Μητρώο των Κατ’ ανάθεση Οργανισμών Έρευνας (CRO) & Freelancers με όλες τις πληροφορίες των υποβληθέντων εγγράφων.

Η συνεχής εμφάνιση και διεξαγωγή ολοένα μεγαλύτερων και συνθετότερων κλινικών μελετών αναδεικνύουν περισσότερο από ποτέ την ανάγκη διατήρησης και ενσωμάτωσης ισχυρών ηθικών αξιών, θεματοφύλακας των οποίων καλείται να είναι ο CRO, o οποίος κατέχει σήμερα τον ηγετικό ρόλο στην διεξαγωγή κλινικών μελετών για λογαριασμό φαρμακευτικών εταιρειών, ήτοι Χορηγών. 

Στο πλαίσιο αυτό, ο CRO θα πρέπει καθ’όλη την διάρκεια άσκησης των καθηκόντων του και ανεξαρτήτως του αν αναλαμβάνει το σύνολο ή ένα μέρος ακόμη των υποχρεώσεων του Χορηγού, να πρεσβεύει και να υιοθετεί τις ακόλουθες ηθικές αρχές, με πρωταρχικό και αναπόσπαστο της κλινικής έρευνας κομμάτι, αυτό της βιοηθικής:

–    Αρχή της διαφάνειας. Η διαφάνεια θα πρέπει να διέπει όλες τις ενέργειες τις οποίες αναλαμβάνει ο CRO στο πλαίσιο διεξαγωγής της κλινικής μελέτης. Έτσι, ο CRO θα πρέπει να προάγει διαφανείς πρακτικές και σχέσεις σε πλήρη συμμόρφωση με την εθνική και ευρωπαϊκή νομοθεσία περί αποτροπής της διαφθοράς. 

–    Συλλογική σύμπραξη (collaborative partnership)

–    H κοινή σύμπραξη μεταξύ ερευνητών, χορηγών και κατ’ επέκταση CRO, φορέων χάραξης πολιτικής υγείας και των ίδιων των κοινωνιών δημιουργεί τις προϋποθέσεις ευαισθητοποίησης του κοινού περί της αποδοχής και ανταπόκρισης των κλινικών ερευνών σε αυτούς. Έτσι, η δημιουργία των προϋποθέσεων εκείνων που θα κάνουν όλους της εταίρους κοινωνούς της κοινής προσπάθειας συμμετοχής των ασθενών σε κλινικές μελέτες είναι βέβαιο ότι μόνο θετικά να ενεργήσει εις όφελος τους. Ο αμοιβαίος σεβασμός της διαφορετικής κουλούρας και των αξιών κάθε πληθυσμού δημιουργεί τις προϋποθέσεις αμοιβαίας εμπιστοσύνης μεταξύ συμμετεχόντων και ερευνητών και εξέλιξης της επιστήμης.

–    Επιστημονική εγκυρότητα (scientific validity)

–    Η εγκυρότητα της κλινικής μελέτης που καλείται να διαχειριστεί ο CRO αποτελεί βασική ηθική προϋπόθεση για τη διεξαγωγή της. Ο επιστημονικός σχεδιασμός κάθε μελέτης θα πρέπει να γίνεται στα μέτρα  των στόχων αλλά και των πραγματικών αναγκών των συμμετεχόντων ενώ θα πρέπει να υπάρχει και η διαβεβαίωση ότι η επιστημονική μελέτη είναι δυνατή στο εκάστοτε κοινωνικό, οικονομικό, πολιτιστικό  περιβάλλον.

–    Εμπιστευτικότητα

–    Ο CRO θα πρέπει καθ’όλη τη διάρκεια της μελέτης, ήτοι από την αρχή μέχρι την ολοκλήρωση των αποτελεσμάτων, να τηρεί απόλυτη εμπιστευτικότητα αναφορικά με το περιεχόμενο αυτής, τους συμμετέχοντες, την πορεία της μελέτης αλλά και τα τελικά αποτελέσματα, διασφαλίζοντας παράλληλα ότι η ίδια υποχρέωση τηρείται και από όλους τους εξωτερικούς συνεργάτες, ερευνητές και προσωπικό. 

–    Απόρρητο και προστασία προσωπικών δεδομένων 

–    Η προστασία των προσωπικών δεδομένων των συμμετεχόντων και φυσικά η εξασφάλιση του απορρήτου αυτών, αποτελεί μία από τις βασικότερες υποχρεώσεις του CRO, στο πλαίσιο άσκησης των καθηκόντων του.

H σημαντικότερη ίσως σύγχρονη πρόκληση με την οποία έρχεται αντιμέτωπος ένας CRO σήμερα, αποτελεί η συμμόρφωση με τον νέο Γενικό Κανονισμό για την Προστασία Προσωπικών Δεδομένων ΕΕ 2016/679 (GDPR). Η διάκριση της θέσης του CRO σε εκτελούντα την επεξεργασία ή συνυπεύθυνο επεξεργασίας προσωπικών δεδομένων είναι συχνά δυσχερής και θα πρέπει πάντα να γίνεται με προσοχή και ανά περίπτωση, καθώς ο εκάστοτε χαρακτηρισμός του συνεπιφέρει μια σειρά νέων υποχρεώσεων με βάση τις επιταγές του GDPR.

Έτσι, στο πλαίσιο του GDPR o CRO θα πρέπει να διασφαλίζει ότι:

–    Η συγκατάθεση εκ μέρους των συμμετεχόντων είναι έγγραφη, ειδική, ρητή, απολύτως ενημερωμένη και ελεύθερα ανακλητή οποτεδήποτε. Θα πρέπει σε αυτό το σημείο να προστεθεί πως με την εφαρμογή του GDPR το νομικό πλαίσιο θα καταστεί πιο ελαστικό αναφορικά με την συγκατάθεση των υποκειμένων στην επεξεργασία που θα πραγματοποιείται στα πλαίσια της επιστημονικής έρευνας, καθώς όπως επισημαίνεται στο προοίμιο αυτού και ειδικότερα στην παράγραφο 33, τα υποκείμενα πρέπει να είναι σε θέση να δώσουν την συγκατάθεσή τους για κάποιους γενικότερους τομείς της επιστημονικής έρευνας, καθώς τις περισσότερες φορές δεν είναι δυνατόν να προσδιορίζεται πλήρως ο σκοπός της ως άνω επεξεργασίας, κατά την στιγμή συλλογής των σχετικών δεδομένων.

–    Λαμβάνονται εκ μέρους του τα απαιτούμενα και κατάλληλα ειδικά και τεχνικά οργανωτικά μέτρα για την ασφάλεια των προσωπικών δεδομένων

–    Οι συμμετέχοντες ενημερώνονται σαφώς και επαρκώς αναφορικά με τα δικαιώματα τους και μπορούν να ασκούν αυτά ανά πάσα στιγμή. 

–    Την προηγούμενη συγκατάθεση του Χορηγού σε περίπτωση χρήσης τρίτων μερών π.χ. Freelancers.

–    Ενώ τέλος, πρέπει να συλλέγονται μόνο όσα προσωπικά δεδομένα είναι πραγματικά απαραίτητα για τους σκοπούς της εκπόνησης των κλινικών μελετών σύμφωνα με τις αρχές της αναλογικότητας, διαφάνειας και της αναγκαιότητας.

Η τεχνολογική πρόοδος και η εμφάνιση των Big Data, αναμένεται να  φέρει τον CRO κατ’ουσίαν αντιμέτωπο με ολοένα μεγαλύτερες και απαιτητικότερες κλινικές μελέτες ανά τον κόσμο, δυνητικά μέσω της χρήσης τεχνολογιών Artificial Intelligence και συλλογής δεδομένων μέσω πηγών Big Data. Η αξιοποίηση των ως άνω τεχνολογικών προκλήσεων θα μπορούσε να καταστήσει τον ρόλο των CRO περισσότερο πολυδιάστατο αλλά και πιο αναγκαίο από πότε στην σύγχρονη αλλά και μελλοντική εξέλιξη των φαρμάκων.