Η ακτινοχειρουργική αποτελεί έναν κλάδο της ιατρικής επιστήμης που προσπαθεί να αξιοποιήσει τις ιονίζουσες ακτινοβολίες εφαρμόζοντας αυτές σαν το χειρουργικό νυστέρι στην θεραπεία των χωροκατακτητικών βλαβών στον άνθρωπο.
Στα πλαίσια αυτής της προσέγγισης, υπάρχουν τεχνικές που αφορούν θεραπείες μόνο του εγκεφάλου ή και των υπολοίπων οργάνων.
Οι τεχνικές αυτές παρόλη την σχετική ομοιότητα τους ως προς τον ρόλο που καλούνται να διαδραματίσουν έχουν σημαντικές διαφορές, αλλά η κυριότερη που μας απασχολεί είναι η ακρίβεια με την οποία λειτουργούν σαν το χειρουργικό νυστέρι.
Στην νευροχειρουργική πρακτική, όπου η ακρίβεια της στόχευσης είναι καθοριστική μέχρι σήμερα η ποιο μελετημένη μέθοδος ακτινοχειρουργικής θεραπείας είναι αυτή με το γ-knife με την οποία από διετίας έχει αρχίσει η θεραπευτική εφαρμογή και στην Ελλάδα.
Ιστορικά δεδομένα
Η τεχνική της ακτινοχειρουργικής με το γ-knife οφείλεται στις προσπάθειες του αείμνηστου σουηδού καθηγητή νευροχειρουργικής Lars Leksell που από το 1951 μέχρι το τέλος της ζωής του ξεκινώντας με την χρήση μίας πηγής Κοβαλτίου προσαρμοσμένης πάνω σε μία συσκευή στερεοταξίας και εφαρμόζοντας την ιονίζουσα ακτινοβολία σαν νυστέρι άρχισε να θεραπεύει ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα βάζοντας τις βάσεις για τις αρχές τις ακτινοχειρουργικής θεραπείας και ταυτόχρονα βοηθώντας με τους συνεργάτες του την δημιουργία εξελιγμένων μηχανημάτων θεραπείας.
Έκτοτε βέβαια μέχρι σήμερα η εξέλιξη των μηχανημάτων έχει προχωρήσει σημαντικά και έχουμε φτάσει πλέων στο ταυτόχρονο χειρισμό 201 πηγών Κοβαλτίου, στην ακρίβεια στόχευσης του 0,3 mm, με την βοήθεια του αυτόματου συστήματος στερεοτακτικής τοποθέτησης στην επιτυχή εφαρμογή της θεραπείας σε περισσότερους από 250.000 ασθενείς παγκοσμίως που έπασχαν από διάφορα νοσήματα.
Τεχνικά χαρακτηριστικά (μπορείτε να δείτε τις εικόνες στο συνημμένο αρχείο-σύνδεση δείτε επίσης-στο κάτω μέρος της σελίδας)
Όπως βλέπουμε και στις προηγούμενες εικόνες ο εξοπλισμός αποτελείται από την μονάδα θεραπείας, στο εσωτερικό της οποίας βρίσκονται οι 201 πηγές Κοβαλτίου σε διάταξη στην περιφέρεια μίας σφαίρας, καθώς και η διάταξη των εσωτερικών και εξωτερικών 201 στον αριθμό κατευθυντήρων δέσμης που με τον συνδυασμό τους οδηγούν στην επικέντρωση της ιονίζουσας ακτινοβολίας σε ένα επίκεντρο, όπου κατά την διάρκεια της εφαρμογής της θεραπείας το αυτόματο στερεοτακτικό σύστημα τοποθέτησης μετακινεί στις επιτρεπτές (λόγω περιορισμένου ελεύθερου χώρου) θέσεις προεπιλεγμένης στόχευσης την κεφαλή του ασθενούς έτσι που να βρεθούν τμήματα της βλάβης στόχου στο προαναφερόμενο σημείο επικέντρωσης των δεσμών της ακτινοβολίας ούτως ώστε τμηματικά να επιτευχθεί η αντιμετώπιση όλου του στόχου.
Η ακρίβεια της στόχευσης είναι της τάξης των 0,3 mm και για να το πετύχουμε αυτό απαιτείται η ακινητοποίηση της κεφαλής του ασθενούς και η χορήγηση ορθών συντεταγμένων Χ,Ψ,Ζ, στις βολές.
Ενδείξεις
Η μέθοδος της ακτινοχειρουργικής με το γ-knife ενδείκνυται για την θεραπεία χωροκατακτητικών βλαβών όπως:
- Καλοήθεις όγκοι
Μηνιγγιώματα
Ακουστικά & άλλα νευρινώματα
Αδενώματα υπόφυσης
Αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες
Σηραγγώδη αιμαγγειώματα
Αστροκυτταρικοί όγκοι
Άλλοι καλοήθεις όγκοι
- Κακοήθεις όγκοι
Μεταστάσεις εγκεφάλου από όλα τα ιστολογικά είδη
Μελανώματα
Γλοιοβλαστώματα
- Λειτουργικές διαταραχές
Νευραλγία τριδύμου
Νόσος του Πάρκινσον & άλλα κινητικά νοσήματα > Δεν έχουμε αντιμετωπίσει τέτοιους
Ιδιοψυχαναγκαστική νεύρωση > ασθενείς στην Ελλάδα
Γενικά στην επιλογή των ασθενών ισχύει ο γενικός περιορισμός ο όγκος να μην ξεπερνά τα 3Χ3Χ3 cm σε διάμετρο και να μην συντρέχουν λόγοι αυξημένης ενδοκρανίου πίεσης, όπου ο χαρακτήρας της αντιμετώπισης είναι το επείγον.
Επιπλέον στις μεταστάσεις ακολουθείται η προεπιλογή του ασθενούς σύμφωνα με την κλίμακα Karnowsky (100=Φυσιολογική ζωή ασθενούς, 90=φυσιολογική δραστηριότητα ελάχιστα συμπτώματα, 80=Με προσπάθεια φυσιολογική δραστηριότητα, 70=αυτοεξηπυρετήται αλλά δεν δύναται να εργαστεί ή να έχει φυσιολογική δραστηριότητα, 60=χριάζεται περιστασιακά βοήθεια & 50=χριάζεται συστηματικά βοήθεια και ταχτική ιατρική φροντίδα) , όπου επεξεργαζόμαστε έναν συνολικό δείκτη σε συνάρτηση με το μέγεθος της κλίμακας Karnowsky που το θέλουμε >70 , τον έλεγχο της πρωτοπαθούς εστίας (είτε χειρουργικά είτε χημειοθεραπευτικά) και την ύπαρξη ή μη εξωκρανιακών μεταστάσεων απ’ όπου μπορεί να προκύψει και ο μέσος χρόνος επιβίωσης, (Άθροισμα 3=23μήνες, 2=13μήνες, 1=5μήνες & 0, όπου για το 1 η θεραπεία είναι υπό ερωτηματικό ενώ για το 0 είναι μη αποδεκτή).
Επίσης οι ασθενείς που έχουν άνω των 5 μεταστάσεων, υπάρχει μία τάση διεθνώς να απορρίπτονται για θεραπεία μια που η συνολική έκταση των όγκων θα ξεπερνά τα 7cc . Η θεραπεία του γ-knife συνδυάζεται και με την ολοκράνια ακτινοθεραπεία η οποία μπορεί να έχει προηγηθεί και τότε περιμένουμε δύο μήνες για το γ-knife με σκοπό να ελέγξουμε την αποτελεσματικότητα της ή εκτελείται αμέσως μετά το γ-knife .
Για να τεθούν οι προϋποθέσεις της θεραπείας χρειάζεται η κλινική εξέταση και αξιολόγηση του ασθενούς, η απεικονιστική μελέτη με MRI, CT, ή και αγγειογραφία καθώς, όσον αφορά τα ακουστικά νευρινώματα και ακουόγραμμα.
Τα στάδια της θεραπείας
Για να επιτευχθεί η προαναφερόμενη ακρίβεια, πριν την εφαρμογή της θεραπείας, ακολουθούμε τα εξής στάδια:
1. Εφαρμόζουμε στον ασθενή υπό τοπική νάρκωση μία στερεοτακτική στεφάνη τύπου Leksell στην κεφαλή του ασθενούς την οποία στηρίζουμε με τέσσερις καρφίδες – βίδες για να εξασφαλίσουμε την μηδενική μετακίνηση εκτός θέσης του ασθενούς
2. Προχωράμε σε λεπτομερή απεικονιστικό έλεγχο του ασθενούς με MRI εγκεφάλου και κατά περίπτωση με συνοδό CT ή ψηφιακή αγγειογραφία με την στεφάνη πάνω στην οποία προσαρμόζονται ιδικές πλαστικές κατασκευές που παρέχουν την δυνατότητα σύγχρονης απεικόνισης, με την και κατά τον απεικονιστικό έλεγχο, συστήματος αναφοράς συντεταγμένων.
3. Οι εικόνες των MRI, CT, Agio μέσω δικτυακής σύνδεσης εισάγονται στην υπολογιστική μονάδα σχεδιασμού της θεραπείας, όπου αφού γίνει η στερεοτακτική αναγνώριση από το λογισμικό των απεικονίσεων, ακολουθεί ο εντοπισμός του των στόχων και η χάραξη του περιγράμματος των στο χώρο.
4. Στην συνέχεια ασκούμε εικονικές σφαιρικές βολές διαφόρου και κατάλληλου μεγέθους (διαθέτουμε 4, 8, 14, 18 mm στην διάμετρο) και σε αριθμό που σε τελική ανάλυση να καλύψει όλον τον όγκο του στόχου. Ελέγχουμε την δόση χορήγησης, της οποίας μπορούμε να αυξομειώσουμε την ποιότητα που υπολογίζουμε στην μονάδα Gy, καθώς και από τα ιστογράμματα που μας παρέχει η μονάδα την συνολική δόση που θα χορηγηθεί στον στόχο και στο κρανίο αλλά και σε υγιείς σχηματισμούς που μπορούμε και πρέπει να προστατέψουμε από την δράση της ακτινοβολίας.
5. Αφού έχουμε ολοκληρώσει τον σχεδιασμό της θεραπείας, μεταφέρεται η πληροφορία στον υπολογιστή που ελέγχει την μονάδα θεραπείας και με τοποθετημένο και ακινητοποιημένο τον ασθενή στο μηχάνημα με την κεφαλή του κλειδωμένη μέσω της στερεοτακτικής στεφάνης, στο αυτόματο σύστημα στερεοτακτικής τοποθέτησης του μηχανήματος προχωράμε στην εκτέλεση εικονικής θεραπείας του ασθενούς ελέγχοντας μία προς μία όλες τις θέσεις στόχευσης που θα βρεθεί η κεφαλή του κατά την θεραπεία για να δούμε ότι όλες οι θέσεις είναι εφικτές και δεν προκαλούν στον ασθενή ενόχληση.
6. Μετά αυτό τον έλεγχο εκτελείται η θεραπεία που μπορεί να διαρκέσει από 30min- 3h, ανάλογα του αριθμού και του μεγέθους των βλαβών – στόχων . Όταν τελειώσει η θεραπεία αφαιρούμε την στερεοτακτική στεφάνη και μετά από παρακολούθηση και συμπλήρωση 24h ο ασθενής εξέρχεται του νοσοκομείου.
Αποτελέσματα
Για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας μετά από την θεραπεία γίνεται κλινική πρώτη εκτίμηση των ασθενών ανεξάρτητα διάγνωσης στους 3, 6, 12, 24 μήνες αλλά ανάλογα της διάγνωσης για τα κακοήθη νοσήματα τον 3 μήνα χρειάζεται και MRI με παραμαγνητική ουσία αλλά σε κάποιες περιπτώσεις όπου δεν ήμαστε βέβαιοι για το αποτέλεσμα και PET scan , για δε τα καλοήθη MRI στους 6 μήνες και στους 12 μήνες και ίσως και στους 24 μήνες και για τα ακουστικά νευρινώματα επιπλέον ακουόγραμμα, ενώ για τις δυσπλασίες τον 240 μήνα και ψηφιακή υπερεκλεκτική παναγγειογραφία εγκεφάλου.
Η συμπεριφορά των χωροκατακτητικών βλαβών είναι διαφορετική ως προς το γ-knife, και απεικονιστικά σαν εικόνα και ως προς την κλινική βελτίωση των συμπτωμάτων, αλλά και ως προς τον χρόνο εμφάνισης αυτής της βελτίωσης. Δηλαδή η βλάβη ή συρρικνώνεται και σταδιακά εξαφανίζεται συν τω χρόνω και ο ασθενής βελτιώνεται κλινικά (87%) ή παραμένει απεικονιστικά σταθερή και ο ασθενής βελτιώνεται (7%) ή υπάρχει μικρή αύξηση της έκτασης της βλάβης με τον ασθενή όμως να βελτιώνεται κλινικά και αυτό θεωρείται διεθνώς ανταπόκριση στην θεραπεία(2%) και τελικά μπορεί να υπάρξει μη ανταπόκριση στην θεραπεία(4%) με αύξηση των ορίων της βλάβης και κλινική επιδείνωση του ασθενούς όπου χρειάζονται πλέον άλλες θεραπείες. Βέβαια τα ποσοστά είναι οι μέσες τιμές και εξαρτώνται από το είδος της αρχικής διάγνωσης.
¨Έτσι: Παρατηρείται συρρίκνωση ή εξαφάνιση
96-99% Νευρινώματα & Μηνιγγιώματα
92% Αστροκυττώματα I
87% Αστροκυττώματα II
>90% Μεταστάσεις
92% Μη εκκριτικά Αδενώματα
80% GH, ACTH εκκριτικά
40% Προλακτινώματα
