Η εξέλιξη της Iατρικής βοηθά τις γυναίκες με καρκίνο του μαστού να διατηρήσουν τη γονιμότητά τους!

Σύμφωνα με τον Κωνσταντίνο Δ. Δίνα, καθηγητή Μαιευτικής-Γυναικολογίας ΑΠΘ και διευθυντή της Β’ Μαιευτικής Γυναικολογικής Κλινικής του ΑΠΘ, Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο», ο καρκίνος του μαστού αποτελεί τη συχνότερη κακοήθεια μεταξύ των γυναικών με ποσοστό 23%, μολονότι σπάνια ένα 7% των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού εμφανίζεται σε γυναίκες μικρότερες των 40 ετών. 

Πρωταρχικός στόχος στη διαχείριση των περιπτώσεων αυτών είναι σύμφωνα με τον καθηγητή η θεραπεία και επιβίωση των γυναικών με καρκίνο του μαστού. Ωστόσο μετά την ολοκλήρωση της αποτελεσματικής θεραπείας προκύπτει συχνά η επιθυμία τεκνοποίησης. Οι νέες γυναίκες μετά από θεραπεία για καρκίνο του μαστού διακατέχονται συχνά από άγχος και ανασφάλεια ως προς τη δυνατότητα επίτευξης εγκυμοσύνης. Για το λόγο αυτόν, όπως εξηγεί ο κ. Δίνας, κρίνεται απαραίτητη η ολοκληρωμένη και τεκμηριωμένη ενημέρωση της ασθενούς από τους θεράποντες ιατρούς, σχετικά με την επίδραση της θεραπείας του καρκίνου του μαστού στη γονιμότητά της, καθώς και σχετικά με τις δυνατότητες διατήρησης της γονιμότητας που προσφέρονται σήμερα. Η συνέντευξη που μας παραχώρησε ο κ. Δίνας έχει αναλυτικά ως εξής: 

– Ποιες είναι οι θεραπείες που βοηθούν στο να διατηρήσει μια γυναίκα με καρκίνο του μαστού τη γονιμότητά της;

Η θεραπευτική στρατηγική σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού περιλαμβάνει τη χειρουργική θεραπεία, τη χημειοθεραπεία, την ακτινοθεραπεία, την ορμονοθεραπεία, καθώς και τη χορήγηση στοχευμένων βιολογικών θεραπειών. 

Οι χειρουργικές επεμβάσεις (ογκεκτομή, τμηματεκτομή, μαστεκτομή, βιοψία φρουρού λεμφαδένα ή μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός), που εφαρμόζονται για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού, δεν επηρεάζουν την ανατομία της μήτρας ή των ωοθηκών και κατά συνέπεια τη γονιμότητα της γυναίκας. Εξαίρεση αποτελεί η χειρουργική θεραπεία μεταστάσεων των ωοθηκών από τον καρκίνο του μαστού, η οποία όμως είναι εξαιρετικά σπάνια και απαιτεί αφαίρεση των εξαρτημάτων. 

Επίσης, οι σημαντικότεροι παράγοντες που επηρεάζουν την επίδραση της χημειοθεραπείας στη γονιμότητα της γυναίκας είναι η κατηγορία του χημειοθεραπευτικού φαρμάκου, η συνολική δόση που χορηγείται, η ηλικία της ασθενούς κατά τη θεραπεία, η χρήση συνδυασμού φαρμάκων και, τέλος, η χρήση στοχευμένων βιολογικών παραγόντων. Τα σύγχρονα σχήματα θεραπείας περιλαμβάνουν συνδυασμό χημειοθεραπευτικών φαρμάκων. Τα φάρμακα αυτά επιδρούν τόσο στα ευαίσθητα ωοκύτταρα όσο και στα κοκκώδη κύτταρα και τα κύτταρα της θήκης των ωοθηκών. Αποτέλεσμα είναι η ελάττωση των ωοθηκικών αποθεμάτων, όπως αντικατοπτρίζεται και από την πτώση των επιπέδων της αντι-Μυλλέριας ορμόνης (ΑΜΗ) μετά τη χημειοθεραπεία. Αρκετά συχνά η χημειοθεραπεία προκαλεί αμηνόρροια, η οποία όμως συνήθως είναι αναστρέψιμη. Όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία της γυναίκας κατά την έναρξη της θεραπείας τόσο μικρότερα είναι τα ωοθηκικά της αποθέματα και κατά συνέπεια τόσο πιθανότερη είναι η πλήρης ωοθηκική ανεπάρκεια μετά τη χημειοθεραπεία. Οι αλκυλιωτικοί παράγοντες (όπως η κυκλοφωσφαμίδη, η ιφωσφαμίδη, η μελφαλάνη και η βουσουλφάνη), οι υψηλές δόσεις χημειοθεραπευτικών παραγόντων και ο συνδυασμός φαρμάκων προκαλούν μεγαλύτερη γοναδοτοξικότητα. Σε νεαρές ασθενείς με καρκίνο του μαστού η τάση είναι να τροποποιούνται τα θεραπευτικά σχήματα, μειώνοντας όσο το δυνατόν τη χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης. Άλλα χημειοθεραπευτικά φάρμακα, όπως η πλατίνα και οι ανθρακυκλίνες, φαίνεται να παρουσιάζουν μέτρια γοναδοτοξικότητα, ενώ η τοξικότητα των ταξανών αμφισβητείται.

Στην ακτινοθεραπεία είναι τεκμηριωμένο ότι η άμεση ακτινοβόληση στην πύελο μπορεί να προκαλέσει μείωση του αποθέματος των ωοθηκών, καθώς τα ωοθυλάκια είναι εξαιρετικά ευαίσθητα στην ιονίζουσα ακτινοβολία. Αυτό εξαρτάται τόσο από τη δόση όσο και από την ηλικία της γυναίκας. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, η ίδια η ακτινοθεραπεία μπορεί να προκαλέσει καταστροφή των ωαρίων, ανάλογη με τη δόση. Έτσι, με δόσεις 3, 3-5 και 5 Gy, το 11%, το 60% και το 100% των ωοθυλακίων καταστρέφονται, αντίστοιχα. Όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία της γυναίκας τόσο μικρότερα είναι τα ωοθηκικά της αποθέματα και ο κίνδυνος υπογονιμότητας μετά την ακτινοθεραπεία. 

Η επικουρική ακτινοθεραπεία εφαρμόζεται συχνά σαν μέρος της θεραπευτικής στρατηγικής σε νέες γυναίκες με καρκίνο του μαστού. Ωστόσο, από τη συνολική δόση (50 Gy) που χορηγείται σε όλο το μαστό, μόνο ένα πολύ μικρό ποσοστό διαχέεται και επηρεάζει το γυναικείο αναπαραγωγικό σύστημα. Από πειραματικές μελέτες έχει υπολογιστεί πως η διαχεόμενη ακτινοβολία που φθάνει στα έσω γεννητικά όργανα κυμαίνεται από 2,1 έως 7,6 cGy. Αυτή η δόση είναι εξαιρετικά μικρή για να οδηγήσει σε πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια ή να επιφέρει κάποιου είδους βλάβη στη μήτρα. Παρ’ όλα αυτά θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η θωράκιση της πυελικής περιοχής για την ελαχιστοποίηση της διαχεόμενης ακτινοβολίας. Επιπλέον, η επίτευξη εγκυμοσύνης θα πρέπει να καθυστερεί μέχρι την ολοκλήρωση της επικουρικής ακτινοθεραπείας.

Όσον αφορά στην ορμονοθεραπεία, η ταμοξιφαίνη ανήκει στην κατηγορία των εκλεκτικών τροποποιητών των υποδοχέων των οιστρογόνων (SERMS, selective estrogen receptor modulators) και χρησιμοποιείται για έως και 10 χρόνια σε προ-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με καρκίνο του μαστού με θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς. Παρόλο που η χρήση της έχει συσχετισθεί με εμφάνιση αμηνόρροιας και εμμηνόπαυσης, η επίδρασή της στο ωοθηκικό απόθεμα παραμένει αμφιλεγόμενη. Οι αναστολείς της αρωματάσης (όπως η λετροζόλη) χρησιμοποιούνται κυρίως σε εμμηνοπαυσιακές ασθενείς και επομένως δεν υπάρχουν αρκετές μελέτες σχετικά με την επίδρασή τους στη γονιμότητα. Ωστόσο, χρησιμοποιούνται και σε νέες ασθενείς με καρκίνο που του μαστού που υποβάλλονται σε θεραπεία εξωσωματικής γονιμοποίησης πριν από τη χημειοθεραπεία τους, ως το βασικό προστατευτικό φάρμακο για την ελαχιστοποίηση της κυκλοφορούσας οιστραδιόλης.

Τέλος, αναφορικά με τη χορήγηση στοχευμένων βιολογικών θεραπειών, η τραστουζουμάμπη είναι μια στοχευμένη θεραπεία για τον HER2+ καρκίνο του μαστού. Υπάρχουν σπάνια δεδομένα σχετικά με την επίδραση της τραστουζουμάμπης στη γονιμότητα. Είναι ενδιαφέρον ότι σε πολύ λίγες μελέτες η χρήση της τραστουζουμάμπης με χημειοθεραπεία συσχετίστηκε με σημαντικά υψηλότερα επίπεδα AMH ορού σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν μόνο χημειοθεραπεία. Αν και ενθαρρυντικά, αυτά τα δεδομένα χρειάζονται περαιτέρω επιβεβαίωση μέσω μεγαλύτερων και ισχυρών μελετών. Επιπλέον, μια περίοδος τουλάχιστον 6 μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας με τραστουζουμάμπη θεωρείται ασφαλής πριν συμβεί οποιαδήποτε εγκυμοσύνη.

– Για τη διατήρηση αυτής της γονιμότητας, καθώς και της αποκατάστασης του μαστού ποια είναι η διαδικασία;

Η διατήρηση της γονιμότητας και η αποκατάσταση της περιλαμβάνουν όλα τα απαραίτητα βήματα για την ενίσχυση των πιθανοτήτων να τεκνοποιήσει μία γυναίκα μετά από θεραπεία για καρκίνο του μαστού.
Υπάρχουν δύο διαθέσιμες επιλογές για τη διατήρηση της γονιμότητας σε νέες γυναίκες. Η πρώτη επιλογή περιλαμβάνει προληπτικές μεθόδους, ώστε να ελαττωθεί όσο το δυνατόν η γοναδοτοξικότητα της θεραπείας, και η δεύτερη τη χρήση των τεχνικών της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Στην επιλογή αυτή περιλαμβάνεται η συλλογή και κατάψυξη είτε γαμετών (ωοκυττάρων) είτε των ζυγωτών (έμβρυα). Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με συλλογή ανώριμων ωαρίων από μικρά ωοθυλάκια που ακολουθείται από in vitro ωρίμανση τους (IVM). Εναλλακτικά, τα ώριμα ωάρια μπορούν να συλλεχθούν μετά από ελάχιστη διέγερση των ωοθηκών με πολύ μικρές δόσεις φαρμάκων ή μετά από καθόλου φαρμακευτική αγωγή κατά τη διάρκεια φυσικών κύκλων. Μία πολλά υποσχόμενη μέθοδος είναι αυτή της κρυοσυντήρησης ωοθηκικού ιστού, ενώ η δωρεά ωαρίων παραμένει μία εναλλακτική πρόταση.

Οι προληπτικές μέθοδοι για την ελάττωση της γοναδοτοξικότητας

Μείωση της γοναδοτοξικότητας σημαίνει ότι κατά τη διάρκεια και μετά από οποιοδήποτε πρωτόκολλο θεραπείας καταστρέφονται όσο το δυνατόν λιγότερα ωάρια ή/και ωοθηκικός ιστός. Όμως, παραμένει αμφιλεγόμενη η προστασία των ωοθηκών από την κατασταλτική δράση των αγωνιστών της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (GnRH). Αυτοί χορηγούνται κάθε 28 ή 84 ημέρες παράλληλα και μετά από χημειοθεραπεία. 

Οι τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής

Οι τεχνικές αυτές περιλαμβάνουν τη λήψη ωαρίων είτε μετά από φυσικό κύκλο χωρίς φαρμακευτική αγωγή είτε μετά από ελεγχόμενη διέγερση των ωοθηκών και πρόκληση ωορρηξίας με ελάχιστες δόσεις γοναδοτροπινών. Εναλλακτικά μπορεί να γίνει συλλογή ανώριμων ωαρίων, τα οποία στη συνέχεια ωριμάζουν in vitro στο εργαστήριο (IVM). Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να υποδηλώνουν το πλεονέκτημα της συγχορήγησης ταμοξιφαίνης ή λετροζόλης στη διέγερση των ωοθηκών. Ωστόσο, είναι γεγονός ότι τα φάρμακα αυτά μειώνουν δραστικά τα επίπεδα οιστραδιόλης και αυτό μπορεί να είναι αποδειχθεί ευεργετικό στο μέλλον. 

– Η κρυοσυντήρηση των ωαρίων είναι μια εναλλακτική λύση στην κρυοσυντήρηση και αποθήκευση των εμβρύων;

Ναι, και είναι ιδανική μέθοδος για νέες γυναίκες με καρκίνο του μαστού που δεν έχουν σύντροφο και δεν θέλουν να χρησιμοποιήσουν σπέρμα δότη. Τα ώριμα ωάρια ή τα ωάρια που ωρίμασαν μεταγενέστερα in vitro αποθηκεύονται, αφού καταψυχθούν μέσω μιας διαδικασίας που ονομάζεται υαλοποίηση (vitrification). Αργότερα θα αποψυχθούν, θα γονιμοποιηθούν και θα μεταφερθούν στην κοιλότητα της μήτρας, εάν και όταν είναι απαραίτητο.

Στην κρυοσυντήρηση εμβρύων, μετά τη συλλογή των ωαρίων πραγματοποιείται γονιμοποίηση και στη συνέχεια κατάψυξη αυτών. Με την κατάψυξη-απόψυξη και τη μεταφορά εμβρύων επιτυγχάνονται υψηλότερα ποσοστά εγκυμοσύνης και είναι η πιο ελεγμένη και καλά καθιερωμένη μέθοδος διατήρησης της γονιμότητας, αφού εφαρμόζεται για περισσότερα από 25 χρόνια τώρα. Σύμφωνα με δεδομένα της Society for Assisted Reproductive Technology (SART) και του Κέντρου Ελέγχου Νοσημάτων (CDC), τα ποσοστά ζώντων γεννήσεων είναι 46,6% για γυναίκες κάτω των 35 ετών, 44% για γυναίκες 35-37 ετών και 38,3% για τις γυναίκες 38-40 ετών. Η επιτυχία αυτής της μεθόδου σε επιζώντες καρκίνου του μαστού πρέπει να αξιολογηθεί στο μέλλον.

– Στις πρόσφατες επιλογές έχει καταγραφεί η διατήρηση της γονιμότητας με κρυοσυντήρηση του ωοθηκικού ιστού και στη συνέχεια μεταμόσχευσή του. 

Σε γυναίκες που θα υποβληθούν σε θεραπεία για καρκίνο του μαστού, η γονιμότητα μπορεί να διατηρηθεί χωρίς καθυστέρηση με αυτή την τεχνική, οπότε μπορεί να πραγματοποιηθεί αμέσως μετά τη διάγνωση χωρίς καμία ορμονική διέγερση. Η αποκατάσταση της γονιμότητας χρησιμοποιώντας κρυοσυντηρημένο και αποψυγμένο ωοθηκικό ιστό είναι μια πρόκληση γιατί περιλαμβάνει πολλά τεχνικά και επιστημονικά εμπόδια και δυσκολίες που πρέπει να ξεπεράσει ο γυναικολόγος.

– Η τελευταία επιλογή είναι η δωρεά ωαρίων;

Συγκεκριμένα, η δωρεά ωαρίων από υγιή δότρια, κατά προτίμηση ηλικίας μικρότερης των 30 ετών. Στη δότρια χορηγούνται γοναδοτροπίνες προκειμένου να επιτύχει έναν ικανοποιητικό αριθμό ωοθυλακίων που αναπτύσσονται στις ωοθήκες της και τελικά θα ληφθούν, ενώ στη λήπτρια γίνεται προετοιμασία του ενδομητρίου της για τη μεταφορά του εμβρύου.
Συμπερασματικά, λοιπόν, θα πρέπει να τονιστεί πως ο πρωταρχικός στόχος σε περίπτωση καρκίνου του μαστού σε νέα γυναίκα είναι η κατάστρωση της πιο αποτελεσματικής θεραπευτικής στρατηγικής για την αύξηση της επιβίωσής της και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής της. Ωστόσο, ήδη από την πρώτη επίσκεψη είναι επιτακτική ανάγκη να λαμβάνει τεκμηριωμένη και πλήρη συμβουλευτική για τις δυνατότητες διατήρησης της γονιμότητας και τεκνοποίησης.

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ 

Ο Κωνσταντίνος Δ. Δίνας είναι καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας και διευθυντής της Β’ Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης στο Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο». Το κλινικό και ακαδημαϊκό του ενδιαφέρον εστιάζεται στη Γυναικολογική Ογκολογία με ιδιαίτερη έμφαση στη Μαστολογία, καθώς επίσης και στη βελτίωση της ποιότητας στην κλινική και εκπαιδευτική πράξη. Αποφοίτησε από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης το 1991 και ειδικεύθηκε στη Μαιευτική-Γυναικολογία στη Μεγάλη Βρετανία (1996-1998) και στην Ελλάδα (1994-1995 & 1998-2000). Εκπόνησε τη διδακτορική του διατριβή στην Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης το 2004. Εξειδικεύθηκε στη Γυναικολογική Ογκολογία και Μαστολογία στις Πανεπιστημιακές Κλινικές Μονάχου, Ιένας, Κολονίας και Μάρμπουργκ Γερμανίας το 2000, το 2006 και το 2010.

Είναι κάτοχος μεταπτυχιακού διπλώματος στη Διοίκηση Μονάδων Υγείας από το Πανεπιστήμιο Μακεδονίας (2017). Από το 2006 είναι μέλος της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και ασχολείται ενεργά με όλο το φάσμα της Μαιευτικής Γυναικολογίας, τόσο στο διδακτικό και ερευνητικό όσο και στον κλινικό τομέα. Υπήρξε και εξακολουθεί να είναι επιστημονικά υπεύθυνος για πολλά ερευνητικά προγράμματα στον ΕΛΚΕ-ΑΠΘ. Απέσπασε σημαντική χορηγία από την Procter & Gamble για ερευνητικό πρόγραμμα της Β’ Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής. Έχει δώσει δεκάδες διαλέξεις μετά από πρόσκληση σε διεθνή και ελληνικά συνέδρια, ενώ τα τελευταία χρόνια έχει διοργανώσει μεγάλο αριθμό workshops σε θέματα μαστολογίας. Έχει πάνω από 50 δημοσιεύσεις σε διεθνή περιοδικά (PubMed, Απρίλιος 2018) που συνοδεύονται από πολλές εκατοντάδες βιβλιογραφικές αναφορές.

Διαβάστε παρακάτω το άρθρο, όπως δημοσιεύθηκε στο ένθετο Health by Nextdeal, τεύχος 07, (πατήστε πάνω στην εικόνα για μεγέθυνση):