Ιασώ: Η μαιευτική υπερηχογραφία με τη ματιά του κλινικού

Του Κώστα Τάσση*

Υπερηχογράφημα 1ου τριμήνου και βιοχημικός έλεγχος

Tι είναι η αυχενική διαφάνεια;
Η αυχενική διαφάνεια απεικονίζει μια υποηχογενή περιοχή πίσω από τον εμβρυικό αυχένα και παριστά συλλογή υγρού. Η αυξημένη συλλογή υγρού πίσω από τον εμβρυικό αυχένα αποδείχτηκε ότι διαγιγνώσκει σε σημαντικό βαθμό τα έμβρυα με χρωμοσωμικές ανωμαλίες, η συνηθέστερη των οποίων είναι η τρισωμία 21.

Τι είναι οι βιοχημικοί δείκτες α΄τριμήνου;
Είναι ορμόνες, που μετρώνται στο αίμα της εγκύου στο α΄τρίμηνο. Χρησιμοποιούνται κυρίως η PAPP-A και η ελεύθερη β-HCG.
Έχει αποδεχτεί ότι χαμηλή τιμή Papp-A και υψηλή τιμή free β- HCG συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για σύνδρομο Down.
Στις τρισωμίες 18 και 13 και η PAPP-A και η β-hCG ορού είναι χαμηλότερες

Πώς υπολογίζεται ο κίνδυνος για σύνδρομο Down στο α΄τρίμηνο;
Χρησιμοποιώντας ένα μαθηματικό λογισμικό. Σε αυτό συνυπολογίζονται κυρίως τα κάτωθι στοιχεία :

• Η ηλικία της εγκύου.
• Η ηλικία της κύησης ( κεφαλουραίο μήκος του εμβρύου ) .
• Το πάχος της αυχενικής διαφάνειας ( το οποίο μεγαλώνει όσο προχωράει η κύηση ).
• Η τιμή των μετρήσεων της Pappa-A και free β-HCG.
• Η ύπαρξη ή όχι προηγούμενου παιδιού με σύνδρομο Down.
• Η καρδιακή συχνότητα

Ο συνδυασμός όλων των ανωτέρων δίδει ένα στατιστικό κίνδυνο ( π.χ. 1/100. 1/1000, 1/5000 ) για την ύπαρξη τρισωμίας 21 ( στα νέα προγράμματα υπολογίζεται ο κίνδυνος και για τρισωμία 18 και 13 ). Ο κίνδυνος αυτός έχει την έννοια της πιθανότητας και μόνο και δεν αποκλείει την ύπαρξη των ανωτέρω συνδρόμων. Λέει, δηλαδή, ότι , αν ο κίνδυνος π.χ είναι 1/1000, σημαίνει ότι, αν ιδανικά είχαμε 1000 εγκύους της ίδιας ακριβώς ηλικίας, της ίδιας ηλικίας κυήσεως, με ίδιες τιμές β-χοριακής και Papp-A και με ίδιο ιστορικό, μόνο μία στις 1000 θα έφερε έμβρυο με χρωσοσωμικές ανωμαλίες, ενώ στην αντίθετη περίπτωση, αν ο κίνδυνος είναι 1/50, μία στις 50 θα είχε αυτή τη ατυχία.

Σε ποια ηλικία κυήσεως παραπέμπουμε την έγκυο για αυχενική διαφάνεια και μέτρηση βιοχημικών δεικτών;
Μεταξύ 11ης -14ης εβδομάδας και πιο συγκεκριμένα, όταν το κεφαλουραίο μήκος του εμβρύου ευρίσκεται μεταξύ 45 – 84mm. Άριστον είναι η μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας και των βιοχημικών δεικτών να γίνεται με συγκεκριμένη μέθοδο σε εξειδικευμένα κέντρα.

Το υπερηχογράφημα αυτό τί άλλο μπορεί να διαγνώσει;
Κατά τη διάρκεια αυτού του υπερηχογραφήματος γίνεται ένας πρώτος αλλά πολύ σημαντικός έλεγχος της ανατομίας του εμβρύου .Έτσι είναι δυνατό:

• Να ανιχνευτούν πολύ νωρίς αδρές ανωμαλίες των άκρων, του γαστρεντερικού, του προσώπου ( απουσία ρινικού οστού ), του ουροποιητικού, της καρδιάς, του κρανίου, των κοιλιακών τοιχωμάτων και της σπονδυλικής στήλης
Και επιπλέον:
• Να διαγνωστούν ανωμαλίες της μήτρας και των εξαρτημάτων .
• Να διαπιστωθεί μια πολύδυμος κύηση και να γίνει σαφής καθορισμός της χοριονικότητας .
• Να μετρηθούν οι αντιστάσεις στη ροή του αίματος στις μητριαίες αρτηρίες της εγκύου και να εκτιμηθεί έτσι ο κίνδυνος για εμφάνιση προεκλαμψίας κατά τη διάρκεια της κύησης.

Πότε η αυχενική διαφάνεια θεωρείται αυξημένη;
Τιμές >3,5mm γενικά θεωρούνται παθολογικές. Τιμές μεταξύ 2,5mm και 3,5mm θεωρούνται οριακές .Τον τελικό στατιστικό κίνδυνο θα τον δώσει συγκεκριμένο λογισμικό σύστημα προγεννητικού ελέγχου. Κίνδυνος >1/100 ( π.χ. 1/40) θεωρείται σημαντικός και το ζεύγος πρέπει να ενημερώνεται για τη δυνατότητα ελέγχου του καρυότυπου του εμβρύου με επεμβατική μέθοδο ( τροφοβλάστη , αμνιοκέντηση )συνυπολογίζοντας παρά ταύτα και τον κίνδυνο αποβολής, που μπορεί να προκύψει από μία τέτοια επέμβαση.

Αυξημένη αυχενική διαφάνεια σημαίνει υψηλό κίνδυνο για χρωμοσωμικές ανωμαλίες και μόνο;
Όχι. Η αυξημένη αυχενική διαφάνεια έχει συσχετισθεί και με αυξημένη συχνότητα εμβρυικών καρδιοπαθειών, ανωμαλιών από άλλα όργανα , γενετικών συνδρόμων και εμβρυϊκής απώλειας. Γι΄ αυτό, επί φυσιολογικού καρυοτύπου, θα πρέπει να γίνεται και λεπτομερής έλεγχος της εμβρυικής καρδιάς περί τις 20-22 εβδομάδες από ειδικό. Επί φυσιολογικών ευρημάτων το ζευγάρι θα πρέπει να ενημερώνεται για την ύπαρξη κινδύνου να υπάρχει κάποιο γενετικό νόσημα (π.χ. γονιδιακό) , που δεν μπορεί να διαγνωστεί προγεννητικά.

Τι ποσοστό ανίχνευσης χρωμοσωμικών ανωμαλιών έχει η μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας και των βιοχημικών δεικτών;
Τα πιο αισιόδοξα αποτελέσματα δίνουν σε έμπειρα χέρια ένα ποσοστό ανίχνευσης της τάξεως του 90 – 95%. Με την προσθήκη του ρινικού και νέων δεικτών (όπως της ροή στον φλεβώδη εμβρυϊκό πόρο, στην εμβρυϊκή τριγλώχινα βαλβίδα και της μέτρησης της γωνίας του προσώπου) τα ποσοστά ευαισθησίας αγγίζουν το 97%.

Αυξημένη αυχενική διαφάνεια σημαίνει και παθολογικό έμβρυο;
Όχι βέβαια ! Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι τα περισσότερα έμβρυα με αυξημένη αυχενική διαφάνεια είναι φυσιολογικά. Αυχενική διαφάνεια περίπου 4mm συνδυάζεται με κίνδυνο παθολογικού εμβρύου 30%., 5mm με κίνδυνο 50%. Για τα έμβρυα με αυχενική διαφάνεια μεγαλύτερη των 6,5mm η πρόγνωση είναι κακή (μόλις το 15% αυτών θα είναι φυσιολογικά).

Ποια μέθοδος εκτίμησης κινδύνου χρωμοσωμικών ανωμαλιών πρέπει να προτιμάται ; Το α-test ή η αυχενική διαφάνεια με συνυπολογισμό των τιμών της free β-HCG και της Papp-A και της ανίχνευσης του ρινικού;
Από τους περισσότερους θεωρείται βέβαιο ότι ο συνδυασμός της μέτρησης της αυχενικής διαφάνειας με τον συνυπολογισμό των τιμών των δύο αυτών ορμονών, ή και άλλων αργότερα, και της ανίχνευσης του ρινικού θα επικρατήσει σαν μέθοδος εκλογής τον 21ο αιώνα. Τα πλεονεκτήματα της είναι :
Α) Μεγαλύτερη ευαισθησία από το α-test
Β) Λιγότερα ψευδώς θετικά αποτελέσματα
Γ) Πρώιμη διάγνωση
Εξυπακούεται ότι η εξέταση πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένους ιατρούς και με συγκεκριμένη μέθοδο μέτρησης των τιμών της β- χοριακής και της Papp-Α (χημειοφωταύγεια).

Πόσο αξιόπιστη είναι η μέτρηση των βιοχημικών δεικτών α΄τριμήνου σε πολύδυμες κυήσεις;
Η ευαισθησία της μεθόδου , με την προσμέτρηση και της αυχενικής διαφάνειας, είναι 85-90%, με ένα ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων της τάξης του 10%, σε σύγκριση με το 5% των μονήρων κυήσεων. Άρα η μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας και των βιοχημικών δεικτών 1ου τριμήνου είναι αρκετά αξιόπιστος τρόπος πληθυσμιακού ελέγχου χρωμοσωμικών ανωμαλιών και πρέπει να συστήνεται και στις δίδυμες κυήσεις.

Τι ρόλο παίζει στην εκτίμηση του κινδύνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες η παρουσία ή η απουσία του ρινικού οστού;
Στο α ΄τρίμηνο η παρουσία του ρινικού οστού ελαττώνει τον κίνδυνο για σ. Down, ενώ η απουσία του αυξάνει τον κίνδυνο σημαντικά. Η προσθήκη και αυτού του παράγοντα αυξάνει την ευαισθησία ανίχνευσης του σ .Down στο α΄ τρίμηνο, ενώ παράλληλα μειώνει και τη συχνότητα των επεμβατικών μεθόδων ανίχνευσης ( τροφοβλάστη, αμνιοπαρακέντηση ) σε περιστατικά οριακού κινδύνου .

Τι ρόλο παίζει στην εκτίμηση του κινδύνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες η μέτρηση της εμβρυίκής καρδιακής συχνότητας;
Στην τρισωμία 21 ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός εμφανίζει ήπια αύξηση .Στην τρισωμία 18 παρατηρείται ήπια μείωση στον εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό. Στην τρισωμία 13 ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός είναι σημαντικά αυξημένος

Τι ρόλο παίζει στην εκτίμηση του κινδύνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες η εκτίμηση της ροής στον φλεβώδη πόρο;
Η εκτίμηση της αιματικής ροής στον φλεβώδη πόρο (μικρό αγγείο που συνδέει την ομφαλική με την κάτω κοίλη φλέβα) βασίζεται στην εμφάνιση του κύματος α:
• Φυσιολογικό: Θετικό ↑ ή όταν απουσιάζει
• Παθολογικό : Όταν είναι αντιστραμμένο ↓
Η αναστροφή του κύματος α σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για:
• χρωμοσωμικές ανωμαλίες
• καρδιακές διαμαρτίες
• εμβρυϊκό θάνατο
Τι ρόλο παίζει στην εκτίμηση του κινδύνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες η εκτίμηση της ροής στην τριγλώχινα βαλβίδα;
Παλινδρόμηση κατά την διάρκεια περίπου της μισής συστολής και με ταχύτητα μεγαλύτερη από 60 cm/s συνδυάζεται με αυξημένο κίνδυνο για τρισωμία 21 και καρδιακές ανωμαλίες.

Τι ρόλο παίζει στην εκτίμηση του κινδύνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες η μέτρηση της γωνίας του προσώπου;
Μεγάλη γωνία προσώπου συνδυάζεται με αυξημένο κίνδυνο για τρισωμία 21.
Οι γνωστοί ελάσσονες δείκτες β τριμήνου (κύστεις χοριοειδών πλεγμάτων, ήπια υδρονέφρωση, υπερηχογενές έντερο, ηχογενείς ενδοκαρδιακές εστίες) μπορούν να χρησιμοποιηθούν και στο α’ τρίμηνο;
Βεβαίως. Η απουσία αυτών των δεικτών ελαττώνει την πιθανότητα σ. Down.
Ποιές άλλες ανατομικές ανωμαλίες αυξάνουν τον κίνδυνο για χρωμοσωμική ανωμαλία και μπορούν να διαγνωσθούν από το α’ τρίμηνο;
Ο εξόμφαλος, η μεγακύστη και η διαφραγματοκήλη αυξάνουν τον κίνδυνο για τρισωμία 18. Η ολοπροσεγκεφαλία, η πολυδακτυλία, η μεγακύστη και οι αναμαλίες του προσώπου για τρισωμία 13.
Πόσο σημαντική είναι η εκτίμηση της πιθανότητας της εγκύου για εμφάνιση προεκλαμψίας από το α’ τρίμηνο;
Η επισήμανση των γυναικών με υψηλό κίνδυνο για προεκλαμψία θα μπορούσε δυνητικά να βελτιώσει την έκβαση της κύησης αφού η εντατική παρακολούθηση της μητέρας και του εμβρύου σε αυτές τις ασθενείς θα μπορούσε να οδηγήσει σε μια έγκαιρη διάγνωση των κλινικών σημείων της νόσου. Σε αυτές τις περιπτώσεις μέσω παρεμβάσεων όπως η χορήγηση αντιυπερτασικών φαρμάκων και η έγκαιρη αποπεράτωση του τοκετού μπορούν να αποτρέψουν σοβαρές επιπλοκές και την πιθανή εμβρυϊκή υπολειπόμενη ανάπτυξη.
Πώς μπορεί αυτό να επιτευχθεί;
Με τη μέτρηση των αντιστάσεων στις μητριαίες αρτηρίες της εγκύου. Αυξημένες αντιστάσεις συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για εκδήλωση όψιμης ή πρώιμης προεκλαμψίας. . Ο εξατομικευμένος κίνδυνος εμφάνισης προεκλαμψίας μπορεί να προβλεφθεί από το συνδυασμό παραγόντων στο ιστορικό της μητέρας που περιλαμβάνουν τον δείκτη μάζας σώματος, το προηγούμενο (ατομικό ή οικογενειακό) ιστορικό προεκλαμψίας καθώς επίσης από τη λήψη των ακόλουθων μετρήσεων στις 11-13 εβδομάδες:
• αρτηριακή πίεση της μητέρας
• επίπεδα PAPP-Α ορού της μητέρας
Πώς τελικά λαμβάνεται η απόφαση για επεμβατικό έλεγχο καρυοτύπου (λήψη τροφοβλάστης, αμνιοκέντηση);
Ένας απλός τρόπος προσέγγισης (που εμείς εφαρμόζουμε) είναι ο ακόλουθος:
1. Μετράται η αυχενική διαφάνεια και απεικονίζεται το ρινικό οστό. Ελέγχεται η ανατομία του εμβρύου και η τυχόν ύπαρξη μειζόνων ανωμαλιών ή ελασσόνων δεικτών. Αν ο προκύπτων κίνδυνος είναι χαμηλός, ακολουθεί έλεγχος των βιοχημικών δεικτών. Εφ’ όσον κι αυτοί είναι φυσιολογικοί, η έγκυος κατατάσσεται στην ομάδα χαμηλού κινδύνου.
2. Η αυχενική διαφάνεια είναι μεγαλύτερη των 3,5 mm.. Προτείνεται στο ζεύγος επεμβατικός έλεγχος (λήψη τροφοβλάστης).
3. Οι βιοχημικοί δείκτες έχουν παθολογικές τιμές και ο κίνδυνος που προκύπτει είναι μεταξύ 1/50 και 1/1000. Ακολουθεί έλεγχος νέων δεικτών (φλεβώδους πόρου, τριγλώχινας, γωνίας προσώπου).
4. Οι βιοχημικοί δείκτες έχουν παθολογικές τιμές και ο κίνδυνος που προκύπτει είναι μεγαλύτερος του 1/50. Προτείνεται στο ζεύγος επεμβατικός έλεγχος (λήψη τροφοβλάστης).

Ο Κώστας Τάσσης είναι Μαιευτήρας-Γυναικολόγος ΙΑΣΩ – Β’ Τμήμα Εμβρυομητρικής Μονάδας ΙΑΣΩ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. 1.Multicenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies: results and estimation of the potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening – K. H. Nicolaides 1 *, K. Spencer 2, K. Avgidou 1, S. Faiola 1, O. Falcon 1 –
2. Sonek JD, Cicero S, Neiger R, Nicolaides KH. Nasal bone assessment in prenatal screening for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1219–1230. –
3. The Fetal Medicine Foundation. Tricuspid regurgitation: newest ultrasound marker to be included in first trimester risk calculation. Fetal Med Found 11–13+6 Weeks Scan Project U S Newslett. 2006;2:2.-
4. Bahado-Singh R, Ray O, Wapner R, et al. Elevated first-trimester nuchal translucency increases the risk of congenital heart defects. Am J Obstet Gynecol.2005;192:1357–1361 –
5. O’Leary P, Breheny N, Dickinson JE, et al. First-trimester combined screening for Down syndrome and other fetal anomalies. Obstet Gynecol. 2006;107:869–876. –
6. Cicero S, Johnson JM, Nicolaides K. Sonographic Markers of Fetal Chromosomal Defects. In: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, eds. Diagnostic Ultrasound. 3rd ed. St Louis, MO: Elsevier Mosby; 2005:1157–1183. –
7. American College of Obstetrics and Gynecology. Screening for Fetal
Chromosomal Abnormalities. Washington, DC: American College of Obstetrics and Gynecology; 2007. ACOG Practice Bulletin No. 77. –
8. Spencer K, Souter V, Tul N, Snijders R, Nicolaides KH. A screening program for trisomy 21 at 10–14 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free beta-human chorionic
gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-A. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999;13:231–237. –
9. Papageorghiou AT, Yu CK, Erasmus IE, Cuckle HS, Nicolaides KH. Assessment of risk for the development of pre-eclampsia by maternal characteristics and uterine artery Doppler. BJOG 2005;112:703-9