Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος: Συμπτώματα, διάγνωση και αντιμετώπιση

Η νόσος έχει παγκόσμια κατανομή και εκτιμάται ότι 1 στους 4 ενηλίκους έχουν τη νόσο.

Το άρθρο υπογράφει η Σταυρούλα Μαγγανά, Ιατρός – Ειδική Παθολόγος, Επιστημονικά Υπεύθυνη Affidea Αθηνών και Περιστερίου

H μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (NAFLD) χαρακτηρίζεται από συσσώρευση λίπους στο ήπαρ (συκώτι). Παρατηρείται συνήθως σε άτομα υπέρβαρα ή παχύσαρκα που συνυπάρχει και σακχαρώδης διαβήτης, υπερλιπιδαιμία ή/και υπέρταση. Η NAFLD σε πρώιμο στάδιο δεν προκαλεί βλάβη ή συμπτώματα, αλλά σε κάποιους ασθενείς με την εξέλιξή της μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση του ήπατος ή και σε ηπατοκυτταρικό καρκίνο.

Επιδημιολογία 

Η νόσος έχει παγκόσμια κατανομή και εκτιμάται ότι 1 στους 4 ενηλίκους έχουν τη νόσο. Ο επιπολασμός βέβαια της νόσου αυξάνεται όσο αυξάνεται και η επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη και της παχυσαρκίας. Στη χώρα μας ο επιπολασμός της νόσου εκτιμάται στο 30%. Η νόσος  συνυπάρχει  στο 60% των διαβητικών και στο 70-90% των παχύσαρκων.

Ταξινόμηση της NAFLD

Η νόσος διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή.

Στη δευτεροπαθή υπάρχει επίδραση στο ήπαρ διαφόρων παραγόντων, όπως αλκοόλ, χρόνια νοσήματα του ήπατος, φάρμακα, εγκυμοσύνη, κ.λπ.

Η  πρωτοπαθής μορφή συνήθως απαντάται σε άτομα με αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη που συνοδεύεται από έναν ή περισσότερους παράγοντες του μεταβολικού συνδρόμου:

• Παχυσαρκία 
• Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2
• Δυσλιπιδαιμία
• Αρτηριακή υπέρταση

Σε μικρότερο βαθμό η νόσος έχει συσχετισθεί (με ή χωρίς παχυσαρκία) και με άλλες καταστάσεις, όπως:

• Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών 
• Υποθυρεοειδισμός 
• Χολοκυστεκτομή 
• Υπνική άπνοια 
• Οστεοπόρωση κ.λπ.

Στο 7% των ασθενών με NAFLD δεν διαπιστώνεται κανένας παράγοντας του μεταβολικού συνδρόμου και γι’ αυτό μελετάται ο ρόλος συγκεκριμένων γονιδίων.

Στάδια της NAFLD

Η NAFLD αναπτύσσεται σε 4 κύρια στάδια:

1. Λιπώδες ήπαρ (στεάτωση), όπου δεν υπάρχουν βλάβες και συμπτώματα και διαγιγνώσκεται σε έλεγχο, συνήθως για άλλο λόγο. Το λιπώδες ήπαρ μπορεί να παραμείνει σε σταθερή κατάσταση και να μην παρουσιάσει εξέλιξη σε στεατοηπατίτιδα.
2. Μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (NASH: Nonalcoholic steatohepatitis), μια πιο σοβαρή μορφή NAFLD.  Σε αυτό το στάδιο υπάρχει φλεγμονή του ήπατος. 
3. Ίνωση, που αναπτύσσεται ουλώδης ιστός στο ήπαρ από τη χρόνια φλεγμονή, αλλά η λειτουργία του ήπατος είναι φυσιολογική.
4. Κίρρωση, με εκσεσημασμένη ανάπτυξη ινώδους ιστού μετά από πολλά χρόνια φλεγμονής του οργάνου, με αποτέλεσμα τη μόνιμη βλάβη της μορφολογίας και της λειτουργίας του ήπατος, που οδηγεί σε ηπατική ανεπάρκεια. Η βλάβη του ήπατος είναι παρόμοια με αυτή που προκαλείται από την βαριά χρήση αλκοόλ.

Συμπτώματα της NAFLD

Συνήθως δεν υπάρχουν συμπτώματα στα αρχικά στάδια της νόσου και η διάγνωση γίνεται από το υπερηχογράφημα ήπατος ή σε εργαστηριακές εξετάσεις ρουτίνας όπου μπορεί να διαπιστωθεί αύξηση των ηπατικών ενζύμων ( AST, ALT ή/και γGT). Συμπτώματα, όπως αίσθημα βάρους στην άνω κοιλία, εύκολη κόπωση, ναυτία ή δυσπεψία, μπορεί να παρουσιάσουν άτομα με NASH ή ίνωση, δηλαδή σε προχωρημένο στάδιο της νόσου. Σοβαρά συμπτώματα εμφανίζονται στο στάδιο της κίρρωσης του ήπατος, όπως ίκτερος (κίτρινο χρώμα του σκληρού των ματιών και του δέρματος), ηπατικές παλάμες (ερυθρότητα), κνησμός, οίδημα κάτω άκρων ή και διάταση της κοιλίας (ασκίτης).

Διάγνωση

Η διάγνωση τίθεται με το υπερηχογράφημα το οποίο  έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα για τη νόσο, είναι αναίμακτη και χαμηλού κόστους εξέταση. Στο απλό υπερηχογράφημα, το ήπαρ απεικονίζεται με αυξημένο μέγεθος και με αύξηση της ηχογένειάς του (πιο φωτεινό), λόγω της εναπόθεσης του λίπους στο ηπατικό παρέγχυμα (ηπατοκύτταρα). Όταν το λίπος δεν έχει κατανομή ομοιόμορφη στο ήπαρ, τότε απεικονίζεται ανομοιογένεια με περιοχές μικρότερης και μεγαλύτερης εναπόθεσης λίπους. Αυτή η απεικόνιση συνήθως περιγράφεται σαν  «γεωγραφικό ήπαρ».

Εκτός από το υπερηχογράφημα, η αξονική και μαγνητική τομογραφία αποτελούν εναλλακτικές απεικονιστικές μεθόδους, αλλά και αυτές δεν προσφέρουν επιπλέον πληροφορίες σε σχέση με τη χρόνια φλεγμονή του ήπατος (NASH: στεατοηπατίτιδα). Τελευταία η ελαστογραφία μπορεί να αναδείξει το βαθμό της ηπατικής  ίνωσης και βοηθά στη σταδιοποίηση της νόσου. Απεικονίζεται το ήπαρ με υπερηχογράφημα και ταυτόχρονα μετράται η ελαστικότητα του ήπατος μέσω ειδικής τεχνικής.

Η πιο κατάλληλη  μέθοδος για τη διάγνωση και σταδιοποίηση της NAFLD παραμένει η βιοψία ήπατος, ιδιαίτερα όταν η διάγνωση δεν είναι βέβαιη ή πρέπει για σοβαρούς λόγους να γίνει ιστολογική σταδιοποίηση της νόσου. Αυτό όμως δεν είναι αναγκαίο στο μεγαλύτερο ποσοστό των ατόμων με NAFLD.
Ευρήματα από τον εργαστηριακό έλεγχο  μπορεί να υπάρχουν, όπως  αύξηση των ηπατικών ενζύμων. Σε αυτήν την περίπτωση θα πρέπει να αποκλεισθούν άλλα αίτια ηπατοκυτταρικής βλάβης, όπως χρόνιες ηπατίτιδες, αλκοόλ, φάρμακα κ.λπ. Στα πλαίσια της εξέλιξης της νόσου, συγκεκριμένες εξετάσεις μας δείχνουν την συνθετική ικανότητα του ήπατος (INR, ολικά λευκώματα, αλβουμίνη, χολερυθρίνη ) ή την ηπατοκαρκινογένεση (αFP).  Παράλληλα,  πρέπει να  προσδιορίζονται οι βιοχημικές παράμετροι του μεταβολικού συνδρόμου (σάκχαρο, γλυκοζυλιωμένη, χοληστερόλη (HDL/LDL), τριγλυκερίδια, ουρικό οξύ.

Θεραπεία

Συγκεκριμένη φαρμακευτική αγωγή για τη NAFLD δεν υπάρχει. Κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να χορηγείται για την αντιμετώπιση των καταστάσεων που συνδέονται με τη NAFLD (δυσλιπιδαιμία, διαβήτης, υπέρταση). Μέχρι τώρα η πιο αποτελεσματική θεραπευτική παρέμβαση αποτελεί η απώλεια βάρους σε υπέρβαρα ή παχύσαρκα άτομα. Απώλεια 5% του βάρους έχει σαν αποτέλεσμα την υποστροφή της λιπώδους διήθησης του ήπατος και  απώλεια 10% του βάρους υποστροφή της φλεγμονής. 

Η ενθάρρυνση για διατροφικές αλλαγές και η ένταξη της σωματικής άσκησης είναι ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για απώλεια βάρους και αντιμετώπιση της νόσου. Η ισορροπημένη διατροφή με υψηλή περιεκτικότητα σε φρούτα, λαχανικά, πρωτεΐνες και υδατάνθρακες, αλλά χαμηλή σε λιπαρά και ζάχαρη από τη μια πλευρά και 150 λεπτά την εβδομάδα άσκησης από την άλλη, βοηθούν στην επίτευξη του στόχου. Παράλληλα, με την απώλεια βάρους βελτιώνονται και όλοι οι συνυπάρχοντες παράγοντες του μεταβολικού συνδρόμου (διαβήτης, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση). 

Η NAFLD δεν προκαλείται από το αλκοόλ, αλλά η κατανάλωσή του  μπορεί να την επιδεινώσει. Πρέπει να περιορίζεται η χρήση του αλκοόλ στα 30γρ/ημέρα για τους άνδρες και στα 20γρ/ημέρα για τις γυναίκες ή να αποφεύγεται γενικά. 

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου περιλαμβάνει και την αντιμετώπιση των επιπλοκών της κίρρωσης του ήπατος (ασκίτης, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, κιρσορραγία) και του ηπατοκυτταρικού καρκίνου με κατάλληλη αγωγή, αλλά και μεταμόσχευση ήπατος σε σπάνιες  περιπτώσεις.

Πρόγνωση 

Η πρόγνωση σχετίζεται με την ίνωση του ήπατος και είναι ο μόνος δείκτης που σχετίζεται με τη θνητότητα της νόσου. Ασθενείς με βεβαιωμένη ίνωση και NASH είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν κίρρωση. Εκτιμάται ότι στο 10% των ασθενών με NAFLD αναπτύσσεται κίρρωση σε είκοσι χρόνια περίπου. 

Πρέπει να τονιστεί ότι έχει ιδιαίτερη αξία να εκτιμάται κάθε προληπτικός έλεγχος ή έλεγχος ρουτίνας από τον κλινικό γιατρό. Το ιστορικό, η κλινική εξέταση με συνεκτίμηση των εργαστηριακών ευρημάτων (εξετάσεις αίματος και υπερηχογράφημα), θα οδηγήσουν στην έγκαιρη διάγνωση, αντιμετώπιση των συνυπαρχόντων παραγόντων του μεταβολικού συνδρόμου με την κατάλληλη παρέμβαση και τελικά στη βελτίωση ή καθυστέρηση της εξέλιξης της νόσου.

Με την ευκαιρία της Παγκόσμιας Ημέρας κατά του Διαβήτη, 14 Νοεμβρίου, ο Όμιλος διαγνωστικών κέντρων Affidea επισημαίνει την σημαντικότητα της πρόληψης και της έγκαιρης διάγνωσης και παρέχει εξετάσεις προληπτικού ελέγχου σε προνομιακή τιμή για όλο τον Νοέμβριο. Για τις εξετάσεις δεν απαιτείται παραπεμπτικό ή ραντεβού. Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να επικοινωνήσετε με το Διαγνωστικό Κέντρο της Affidea που σας εξυπηρετεί ανά την Ελλάδα.