Ο Συνήγορος του Πολίτη στο πλαίσιο των αρμοδιοτήτων του, κατά το άρθρο 103 § 9 του Συντάγματος, του ν. 3094/2003 και το άρθρο 18 του ν.3293/2004, κατόπιν εξέτασης αναφορών πολιτών-ασφαλισμένων με αντικείμενο την υπερχρέωση τους από ιδιωτικούς υγειονομικούς φορείς συμβεβλημένους με τον ΕΟΠΥΥ, συνέταξε Πόρισμα με τις διαπιστώσεις και προτάσεις του προς τους αρμόδιους υπουργούς. Οι πολίτες που προσέφυγαν στο Συνήγορο του Πολίτη (ΣτΠ) ανέφεραν ότι ο ΕΟΠΥΥ δεν ανταποκρίνεται στα αιτήματά τους για ενημέρωση και έλεγχο σχετικά με την κοστολόγηση νοσηλειών τους σε συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές, καθώς και για την άρνησή του να προβεί σε καταλογισμό σε βάρος των παρόχων, ποσών που έχει διαπιστώσει ο ίδιος ο ΕΟΠΥΥ ότι χρεώθηκαν καταχρηστικά ή απαιτήθηκαν παρανόμως από τους ασφαλισμένους.
Οι διαπιστώσεις και επισημάνσεις του Συνηγόρου του Πολίτη
Κατόπιν της διερεύνησης των αναφορών των πολιτών ο Συνήγορος του Πολίτη διαπιστώνει ελλιπή, ασαφή και ακατάλληλη ενημέρωση νοσηλευόμενων από τον ΕΟΠΥΥ, τη μη νόμιμη πρακτική χρέωσης «αναβάθμισης θέσης» κατά τη νοσηλεία σε συμβεβλημένες με τον ΕΟΠΥΥ ιδιωτικές κλινικές, τη μη τήρηση της νόμιμης διοικητικής διαδικασίας κατά τον έλεγχο των χρεώσεων από τον ΕΟΠΥΥ και την επιβολή κυρώσεων, την ανάγκη διερεύνησης και ενημέρωσης για τον έλεγχο του κόστους των νοσηλειών και από τη φορολογική διοίκηση και ζητήματα ως προς την διασφάλιση της αντικειμενικότητας και της αμεροληψίας κατά τη διενέργεια των ελέγχων. Αναλυτικότερα το πόρισμα αναφέρει:
Α. Ο ΕΟΠΥΥ δεν ενημερώνει πλήρως, σαφώς και κατάλληλα τους καταγγέλλοντες. Οι Εκθέσεις Ελέγχου είτε δεν συντάσσονται είτε ακόμη και εάν έχουν συνταχθεί σε εύλογο χρόνο, είτε δεν δίνονται στους πολίτες είτε δίνονται με μεγάλη καθυστέρηση. Συχνά επιλέγεται να αποστέλλεται στον αιτούντα ενημερωτικό έγγραφο με τις διαπιστώσεις του ελέγχου που τις περισσότερες φορές καταλήγει στην αρχειοθέτηση της καταγγελίας. Ωστόσο, το ενημερωτικό αυτό έγγραφο δεν αντικαθιστά την υποχρέωση της υπηρεσίας να αποστείλει την έκθεση ελέγχου. Ο Συνήγορος του Πολίτη έχει τονίσει επανειλημμένα ότι το δικαίωμα γνώσης των οριστικοποιημένων διοικητικών εγγράφων, όπως είναι εν προκειμένω η έκθεση ελέγχου είναι συνταγματικής περιωπής και ερείσματος, και ως ειδικότερη έκφανση του δικαιώματος στην πληροφόρηση (άρθρα 5Α και 10 του Συντάγματος), υπηρετεί την αρχή της διαφάνειας των οργάνων της Διοίκησης.
Β. Ο ΕΟΠΥΥ στις εκθέσεις ελέγχου συμπεραίνει, ότι η επιβάρυνση του νοσηλευόμενου με επιπλέον ιδιωτική χρέωση σε περίπτωση νοσηλείας σε θέση ανώτερη του τετράκλινου προβλέπεται από τη σύμβαση των ιδιωτικών κλινικών με τον ΕΟΠΥΥ. Ωστόσο, οι εκθέσεις ελέγχου που διερευνά η Αρχή δεν αναφέρουν εάν η υπό εξέταση κάθε φορά κλινική διαθέτει τετράκλινους θαλάμους/δωμάτια, διότι εάν εντοπισθεί ότι η κλινική δεν διαθέτει, ισχύουν τα όσα ορίζονται στο έγγραφο-εγκύκλιο του ΕΟΠΥΥ με θέμα «Νοσηλεία ασφαλισμένων ΕΟΠΥΥ-Συμβατικό πλαίσιο υπ’αριθμ.πρωτ. ΔΑ2Β/187/οικ.14573/11/04/2018. Δημιουργεί προβληματισμό στην Αρχή το ότι προτείνεται από τον ελεγκτικό μηχανισμό του ΕΟΠΥΥ (ΥΠΕΔΥΦΚΑ) να επαναδιατυπωθεί το προαναφερόμενο έγγραφο-εγκύκλιος που προστατεύει του ασφαλισμένους από τυχόν υπερκοστολόγηση, το ότι δεν διακρίνεται η αναβάθμιση θέσης ως παθογένεια και μη νόμιμη δράση και ότι μετακυλίεται η μη νόμιμη επιπλέον δαπάνη στον ασφαλισμένο ακυρώνοντας τον ρόλο του ΕΟΠΥΥ, ως κοινωνικοασφαλιστικού οργανισμού.
Γ. Στην περίπτωση που η κλινική δεν διαθέτει τετράκλινους θαλάμους, η κλινική νοσηλεύει τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ στον αμέσως επόμενο θάλαμο μικρότερης δυναμικότητας, χωρίς πρόσθετη οικονομική επιβάρυνση του ασθενή με αιτιολογία της διαφοράς θέσης, όπως ρητά αναφέρεται στο υπ’αριθμ.πρωτ. ΔΑ2Β/187/οικ.14573/11/04/2018 έγγραφο της Διεύθυνσης Συμβάσεων του ΕΟΠΥΥ. Το γεγονός ότι οι κλινικές υπέγραψαν συμβάσεις με τον ΕΟΠΥΥ για νοσηλεία ασφαλισμένων σε 4κλινους θαλάμους, ενώ δεν διέθεταν τέτοιους, συνεπάγεται ότι αποδέχθηκαν τα όσα ρητά ορίζονται στο προαναφερόμενο έγγραφο, διότι σε αντίθετη περίπτωση παραπλανούν τόσο τον ΕΟΠΥΥ όσο και τους ασφαλισμένους ασθενείς. Κατά συνέπεια δεν αποτελεί νόμιμη πρακτική στις κλινικές που δεν διαθέτουν 4κλινους θαλάμους η υπογραφή δήλωσης αναβάθμισης θέσης με την είσοδο του ασθενούς, διότι ο τρίκλινος θάλαμος και δεν είναι επιλογή του ασφαλισμένου και δεν αποτελεί αναβάθμιση.
Δ. Όσον αφορά τις ενέργειες του ΕΟΠΥΥ και την αντίδραση αυτού σε φαινόμενα αδικαιολόγητης χρέωσης των ασφαλισμένων παρατηρούνται από τα στοιχεία των αναφορών τα εξής:
Στις περιπτώσεις που επιβάλλεται πρόστιμο στην κλινική, τις περισσότερες φορές η κλινική ως δικαιούται, υποβάλει ένσταση κατά του προστίμου και η αρμόδια επιτροπή του ΕΟΠΥΥ αποδέχεται την ένσταση της κλινικής, ακόμα και χωρίς νόμιμη αιτιολογία και ακυρώνει το πρόστιμο.
Ωστόσο η εν λόγω διαδικασία εμφανίζεται να μην τηρεί τα όσα εκ του νόμου προβλέπονται σε όλα τα στάδια αυτής. Συγκεκριμένα έχει εντοπισθεί, ενώ η προθεσμία για άσκηση ένστασης είναι αποκλειστική προθεσμία 30 ημερών, η κλινική να ασκεί την ένσταση ακόμα και 3 μήνες αργότερα. Επίσης το ίδιο εντοπίζεται και στην αποκλειστική προθεσμία των 15 ημερών για την απόφαση της επιτροπής ενστάσεων που έχει εντοπισθεί να συνεδριάζει και να αποφασίζει μετά από 3 μήνες. Παρατηρείται, δηλαδή, μεγάλη ανοχή του Οργανισμού στη μη τήρηση της νόμιμης διαδικασίας από τους ιδιώτες παρόχους, ενώ αντίθετα ο Οργανισμός δεν έχει επιδείξει αντίστοιχη ανοχή, συχνά ούτε καν την προβλεπόμενη και νόμιμη επιείκεια, απέναντι στους ασφαλισμένους πολίτες, όταν π.χ. δεν τηρούν την 10ήμερη προθεσμία για την έγκριση ειδικών ογκολογικών θεραπειών ή όταν καθυστερούν την υποβολή δικαιολογητικών για θεραπεία και μάλιστα σε χρόνιους ασθενείς με βαριά αναπηρία.
Η απάντηση-νομιμοποίηση αυτής της πρακτικής είναι ότι δεν έχει εντοπισθεί το αποδεικτικό της επίδοσης της απόφασης κυρώσεων στην κλινική για να αποδεικνύεται η συγκεκριμένη χρονική περίοδος για την έναρξη του χρόνου υποβολής της ένστασης. Ωστόσο αυτή ακριβώς η παράλειψη της υπηρεσίας να συμπεριλάβει στον φάκελο της ένστασης το αποδεικτικό της επίδοσης της απόφασης επιβολής κυρώσεων στην κλινική, δημιουργεί προβληματισμό για την αποτελεσματική και αποδοτική λειτουργία του ΕΟΠΥΥ και την επιμελή δημοσιονομική διαχείρισή του και χρήζει διερεύνησης και επίλυσης.
Ε. ΕΟΠΥΥ – Φορολογική Διοίκηση. Συνέχεια του προβλήματος της αδιαφάνειας της χρέωσης νοσηλειών των ασφαλισμένων αποτελεί το αίτημα των πολιτών, αλλά και της Αρχής για διερεύνηση και ενημέρωση σχετικά με τον έλεγχο του κόστους των νοσηλειών των ασφαλισμένων σε ιδιωτικές κλινικές και από τη φορολογική διοίκηση. Ειδικότερα ο προβληματισμός των αναφερόμενων επικεντρώνεται στα εξής:
Στη Βεβαίωση Παροχών του ΕΟΠΥΥ στις νοσηλείες σε ιδιωτικές κλινικές, διαχωρίζεται το ποσό στην αποζημίωση του Οργανισμού και στη συμμετοχή του ασφαλισμένου και λόγω αυτού αναμένεται ότι ο ασφαλισμένος θα λάβει παραστατικό που θα αναφέρεται, ως αιτιολογία, ο κωδικός ΚΕΝ που έλαβε η νοσηλεία του, καθώς και η συμμετοχή του 30% σε αυτό με το αντίστοιχο ΦΠΑ, γεγονός το οποίο δεν συμβαίνει. Αντιθέτως, τα Δημόσια νοσοκομεία εκδίδουν σχετικό παραστατικό άσχετα που δεν υπάρχει συμμετοχή του ασφαλισμένου.
Ανάλογος προβληματισμός υπάρχει και ως προς το ΦΠΑ, όπου ο ΕΟΠΥΥ σύμφωνα με το άρθρ. 3 παράγρ.2 του κώδικα ΦΠΑ (ν.2589/2000), ως ΝΠΔΔ δεν θεωρείται υποκείμενος στο φόρο. Ωστόσο στις Βεβαιώσεις παροχών του ΕΟΠΥΥ φαίνεται να αποζημιώνει ο φορέας και ΦΠΑ 24%.
Οι αναφορές-καταγγελίες των πολιτών επικεντρώνονται στην αδιαφάνεια της διαδικασίας όπου σύμφωνα με τα στοιχεία των αναφορών η έκδοση αποδείξεων κυρίως στις περιπτώσεις νοσηλειών με χειρουργικές επεμβάσεις, γίνεται από τους ιατρούς και η απόδειξη είναι χωρίς ΦΠΑ σύμφωνα με το άρθρο 22 του κώδικα ΦΠΑ, ενώ η κλινική εκδίδει παραστατικό μόνο για τις νοσηλευτικές υπηρεσίες, αντίθετα από ό,τι προβλέπεται στο άρθρο 25 του ΠΔ 247/1991. Στις αναφορές τους οι ασφαλισμένοι θέτουν συχνά τον προβληματισμό της αδιαφάνειας σχετικά με τη διαδικασία κοστολόγησης και φορολόγησης των παραστατικών, ο οποίος διαφαίνεται και σε έγγραφα του ΕΟΠΥΥ.
ΣΤ. ΕΟΠΥΥ-Επιθεωρητές π. ΥΠ.Ε.Δ.Υ.Φ.Κ.Α.
Οι ασφαλισμένοι στις αναφορές τους διαμαρτύρονται για τη δράση Επιθεωρητών του ΕΟΠΥΥ και για την ποιότητα και εγκυρότητα των ελέγχων, διότι αυτοί διατηρούν ιδιωτικό ιατρείο και συγγενείς τους ακόμα και α΄ βαθμού εργάζονται στις κλινικές όπου αυτοί είναι επιθεωρητές-ελεγκτές ιατροί. Η υπ’αριθμ. Θ/15/2022 Έκθεση Ελέγχου της ΕΑΔ το Φεβρουάριο του 2024 επιβεβαίωσε σχετική καταγγελία που παραβιάζει την αρχή της αμεροληψίας.
Ο Συνήγορος του Πολίτη έχει από το έτος 2021 αναφέρει στη Διοίκηση του ΕΟΠΥΥ τον προβληματισμό για την αντικειμενικότητα ελέγχου του ΕΟΠΥΥ-ΥΠΕΔΥΦΚΑ με αποτέλεσμα την οικονομική ζημία ασφαλισμένης και επαναλήφθηκε μεν ο έλεγχος με αντικειμενική εκτίμηση των πραγματικών περιστατικών, αλλά δεν απαντήθηκε ποτέ το σημείο που έθετε η Αρχή για τα εμφανώς προβληματικά στοιχεία του ελέγχου και τελικά τα εχέγγυα αμερόληπτης κρίσης των συγκεκριμένων επιθεωρητών προκειμένου να αποκατασταθεί η νομιμότητα αλλά και να αποτραπεί η επανάληψη παρόμοιων περιστατικών.
Επίσης, έχει εντοπισθεί σε υπό διερεύνηση αναφορές όπου η Αρχή έχει απευθυνθεί στον ΕΟΠΥΥ και αναμένει αποτέλεσμα ελέγχου, ελεγκτές ιατροί να επικοινωνούν με τους αναφερόμενους πολίτες, και αντί να προχωρούν στη διενέργεια ελέγχου που εκ του νόμου υποχρεούνται, να οδηγούνται οι πολίτες σε παραίτηση από το παράπονο/ αναφορά, που εν τοις πράγμασι συνιστά και παραίτηση από την απαίτηση της διαφάνειας, λογοδοσίας και τελικά προστασίας του κοινωνικοασφαλιστικού τους δικαιώματος.
Η αρχή της αμεροληψίας προβλέπεται στις διατάξεις του άρθρου 7 του Κώδικα Διοικητικής Διαδικασίας (ΚΔΔ ΠΔ 247/1991) και αποτελεί ειδικότερη έκφανση της γενικής αρχής του κράτους δικαίου. Η δε ενέργεια οργάνου της Διοίκησης που έγινε ενώ έχει αποδειχθεί ότι δεν πληρούνται οι προϋποθέσεις του άρθρου 7 του ΚΔΔ είναι ελαττωματική και συνεπάγεται την ακυρότητα της διοικητικής πράξεως χωρίς να εξετάζεται αν αυτή υπήρξε πράγματι μεροληπτική (βλ. Γνωμοδότηση ΝΣΚ υπ’αριθμ.122/2055 σελ.2).
Σύμφωνα με το άρθρο 19 του ν.3144/2003 «5.Οι θέσεις των ιατρών και φαρμακοποιών της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης (ΥΠ.Ε.Δ.Υ.Φ.Κ.Α.) είναι πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης». Κατόπιν με το άρθρο ενδέκατο παράγρ.4 του ν.3607/2007 προστέθηκε στο συστατικό νόμο της ΥΠ.Ε.Δ.Υ.Φ.Κ.Α. που είναι το άρθρο 32 του ν.2676/1999 η παραγρ.9 εδάφιο β) που ορίζει τα εξής: «β) Η διάταξη της παρ. 5 του άρθρου 19 του ν.3144/2003 (ΦΕΚ 111/Α΄) καταργείται κατά το μέρος που αφορά τους ιατρούς της ΥΠ.Ε.Δ.Υ.Φ.Κ.Α.»
Οι ανωτέρω διατάξεις λειτουργούν ως νόμιμη αιτιολογία για τη δυνατότητα οι ελεγκτές ιατροί και επιθεωρητές της ΥΠΕΔΥΦΚΑ να έχουν ιδιωτικό ιατρείο με τη λογική του ό,τι δεν απαγορεύεται επιτρέπεται. Στο σημείο αυτό επισημαίνεται ότι στην παράγρ. 3 του άρθρου 32 του ν.2676/1999 ορίζεται ότι «Οι υπάλληλοι της ΥΠΕΔΥΦΚΑ κατά την άσκηση των καθηκόντων τους ενεργούν ως ανακριτικοί υπάλληλοι..».
Ο κανόνας πως ό,τι δεν απαγορεύεται επιτρέπεται, δηλαδή η αρχή της ελευθερίας που ισχύει στην ιδιωτική σφαίρα, δεν δύναται να ισχύει στη δημόσια σφαίρα εάν δεν συνάδει με την αρχή της νομιμότητας και βασικές εκφάνσεις αυτής όπως είναι και η αρχή της αμεροληψίας. Από το σύνολο στοιχείων συναφών υποθέσεων προκύπτει, ότι δεν δύναται να στηρίζεται η δράση ανακριτικών υπαλλήλων στην καλή πίστη, αλλά απαιτούνται εγγυήσεις και συγκεκριμένοι κανόνες που περιφρουρούν τη δράση τους και εφόσον δεν υπάρχουν αυτοί απαιτούνται οι συνεχείς έλεγχοι και η λογοδοσία, ως τα απαραίτητα αντίβαρα για τη διασφάλιση της νομιμότητας.
Τι προτείνει ο Συνήγορος του Πολίτη
Ενόψει των διαπιστώσεων και επισημάνσεών του, και προκειμένου να εξασφαλιστεί η διαφάνεια και η λογοδοσία στο χώρο της υγείας, η προστασία από υπερχρεώσεις και εν τέλει η απόλαυση του δικαιώματος πρόσβασης σε υπηρεσίες υγείας, ο Συνήγορος του Πολίτη προτείνει:
-να προχωρήσει ο ΕΟΠΥΥ σε εξέταση όλων των αιτημάτων-καταγγελιών ασφαλισμένων για υπερχρέωση νοσηλειών σε συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές και σε άμεση έκδοση αντίστοιχων εκθέσεων ελέγχου,
-σε ό,τι αφορά ολοκληρωμένες εκθέσεις ελέγχου που διαπιστώνουν καταχρηστική χρέωση να υλοποιηθεί το σχετικό άρθρο 58 του ΕΚΠΥ και να καταλογισθούν τα αντίστοιχα ποσά στις κλινικές που δεν έχουν ανταποκριθεί και δεν έχουν επιστρέψει το αχρεωστήτως καταβληθέν ποσό,
-να επισημανθεί στις κλινικές το θεσμικό πλαίσιο για την οικονομική ενημέρωση των ασθενών, καθώς και το συμβατικό πλαίσιο και τα όσα ορίζονται στο σχετικό έγγραφο του ΕΟΠΥΥ και ιδίως το σημείο ότι η κλινική οφείλει: «Σε περίπτωση έλλειψης τετράκλινου, ή ελάχιστου αριθμού θαλάμων με 4 κλίνες, να νοσηλεύει τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ στον αμέσως επόμενο θάλαμο μικρότερης δυναμικότητας, χωρίς πρόσθετη οικονομική επιβάρυνση του ασθενή με αιτιολογία της διαφοράς θέσης»,
-να διερευνηθεί και να αποσαφηνισθεί από τον ΕΟΠΥΥ και τη φορολογική διοίκηση το φορολογικό ζήτημα της κοστολόγησης των νοσηλειών, να προβεί ο ΕΟΠΥΥ σε εξορθολογισμό της ελεγκτικής διαδικασίας, να ελεγχθεί η δράση ελεγκτών ιατρών που μεταξύ άλλων διερευνούν υποθέσεις της Αρχής και
-να απαντηθούν οι υποθέσεις αυτές με σκοπό την πάταξη της ατιμωρησίας και της ανεξέλεγκτης δράσης και την ενίσχυση της εμπιστοσύνης των πολιτών στο κράτος δικαίου.
