Γράφει η Σταυρούλα (Λίνα) Πάσχου επ. καθηγήτρια Ενδοκρινολογίας Ιατρικής Σχολή ΕΚΠΑ, υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου, Θεραπευτική Κλινική ΕΚΠΑ- Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα»
Σακχαρώδης διαβήτης και οστεοπόρωση συχνά συνυπάρχουν, ειδικά με την πάροδο της ηλικίας. Ακόμα σημαντικότερα, ο καταγματικός κίνδυνος είναι αυξημένος σε άτομα με διαβήτη.
Τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 παρουσιάζουν συνολικά μειωμένη οστική πυκνότητα σε σύγκριση με άτομα της ίδιας ηλικίας χωρίς διαβήτη, καθώς και 6πλάσιο κίνδυνο για κατάγματα ισχίου. Συνεπώς, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 θεωρείται ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για κατάγματα. Πολλοί μηχανισμοί έχουν προταθεί για την εξήγηση της παθοφυσιολογικής αυτής σύνδεσης, με κυριότερο αυτόν της διαταραχής του φυσιολογικού κύκλου αναγέννησης των οστών. Φυσιολογικά, υπάρχει μια σχετικά ισορροπία ανάμεσα στην οστική απορρόφηση και στην παραγωγή νέου οστίτη ιστού. Στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 η ισορροπία διαταράσσεται και η οστική απορρόφηση υπερέχει της παραγωγής, με αποτέλεσμα χαμηλή οστική πυκνότητα. Αυτό οφείλεται πιθανότατα στις ελαττωμένες συγκεντρώσεις ινσουλίνης και αυξητικού παράγοντα IGF-1, που οδηγούν σε μειωμένη οστεοβλαστική δραστηριότητα. Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας που συμβάλλει στη μείωση του ανασχηματισμού των οστών είναι η συσσώρευση προϊόντων προχωρημένης γλυκοζυλίωσης (AGEs) στο κολλαγόνο, ως αποτέλεσμα της υπεργλυκαιμίας.
Σχετικά με τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, οι ενδείξεις για χαμηλή οστική οστική πυκνότητα και αυξημένο κίνδυνο κατάγματος υπάρχουν, αλλά είναι λιγότερο σαφείς σε σύγκριση με τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Από μελέτες φαίνεται ότι ο σχετικός κίνδυνος κατάγματος ισχίου σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι περίπου 3 φορές πολλαπλάσιος στους άνδρες και 2 φορές πολλαπλάσιος στις γυναίκες, χωρίς σημαντικές διαφορές για αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων σε άλλες περιοχές του σώματος.
Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας είναι το χρησιμότερο εργαλείο για την εκτίμηση του κινδύνου κατάγματος στον γενικό πληθυσμό. Στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 όμως φαίνεται ότι δεν είναι τόσο αξιόπιστη, μιας κι έχει βρεθεί μειωμένη, φυσιολογική, ακόμα και αυξημένη σε διαφορετικές μελέτες σε σύγκριση με άτομα χωρίς διαβήτη. Η παρατήρηση αυτή θέτει το ζήτημα της μειωμένης ποιότητας των οστών λόγω διαταραγμένης μικροαρχιτεκτονικής τους, που δεν αντικατοπτρίζεται πάντα στη μέτρηση της οστικής πυκνότητας. Αυτό αποδίδεται κυρίως σε συσσώρευση AGEs ως αποτέλεσμα της υπεργλυκαιμίας.
Άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν αρνητικά είναι η παρουσία νεφρικής νόσου, η ανεπάρκεια βιταμίνης D, πιθανός συνυπάρχων υπογοναδισμός και η συστηματική χαμηλού βαθμού φλεγμονή, που αθροιστικά μειώνουν την ποιότητα και αντοχή των οστών. Επιπλοκές του σακχαρώδους διαβήτη, όπως αμφιβληστροειδοπάθεια και απώλεια της όρασης, καθώς και περιφερική νευροπάθεια, αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο πτώσεων και συνεπώς την πιθανότητα καταγμάτων.
H υγιεινοδιαιτητική αγωγή με αλλαγή στις διατροφικές συνήθειες και η ένταξη της άσκησης στην καθημερινή ζωή αποτελούν ακρογωνιαίο λίθο στη διαχείριση των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, παράλληλα με τη φαρμακευτική αγωγή. Πολλοί φαρμακευτικοί παράγοντες είναι διαθέσιμοι, με διαφορετικές επιδράσεις στο μεταβολισμό των οστών και στον κίνδυνο καταγμάτων. Η μετφορμίνη, οι σουλφονυλουρίες, η πιογλιταζόνη, οι DPP-4i, οι GLP1-RA, οι SGLT-2i και η ινσουλίνη αποτελούν τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα. Η ινσουλίνη αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, λόγω αυτοάνοσης καταστροφής των β κυττάρων του παγκρέατος και ανεπάρκειας ενδογενούς παραγωγής ινσουλίνης. Πειραματικές μελέτες, αλλά και δεδομένα από μελέτες παρατήρησης υποδεικνύουν προστατευτικό ρόλο της μετφορμίνης στην υγεία των οστών. Η πλειονότητα των μελετών καταδεικνύει ευεργετική ή τουλάχιστον ουδέτερη επίδραση στο μεταβολισμό των οστών και στον κίνδυνο κατάγματος και για τις σουλφονυλουρίες.
Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ο υψηλός κίνδυνος υπογλυκαιμικών επεισοδίων, που μπορεί να αυξήσει τη συχνότητα των πτώσεων και συνεπώς των καταγμάτων σε αυτούς τους ασθενείς. Μέσα σε λίγα χρόνια από την έναρξη της κυκλοφορίας και χρήσης της πιογλιταζόνης προέκυψαν ενδείξεις για αρνητική επίδραση στην οστική πυκνότητα και αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων. Σχετικά με τους DPP-4i υπάρχουν περισσότερες ενδείξεις για ουδέτερη ή και πιθανή ευνοϊκή επίδραση στην οστική υγεία. Τα αποτελέσματα των επιδράσεων των GLP1-RA στον οστικό μεταβολισμό φαίνονται θετικά. Η κατηγορία των SGLT-2i, παρά κάποιες αρχικές ανησυχίες, δεν φαίνεται τελικά να επιφέρει αλλαγές στην οστική πυκνότητα, στους οστικούς δείκτες ή στον καταγματικό κίνδυνο.
Έχει δειχθεί ότι ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με ινσουλίνη παρουσιάζουν γενικά αυξημένη συχνότητα καταγμάτων. Η χρονιότητα της νόσου, η πιο συχνή παρουσία διαβητικών επιπλοκών, ο αυξημένος κίνδυνος πτώσης τόσο λόγω των παραπάνω, αλλά και των υπογλυκαιμικών επεισοδίων, που οφείλονται στη θεραπεία με ινσουλίνη, μπορεί να συμβάλουν στην αύξηση του καταγματικού κινδύνου και να μην είναι τελικά η ίδια η ινσουλίνη, μια αναβολική κατά τα άλλα ορμόνη, που επηρεάζει την ποιότητα των οστών.
Διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους, μεσογειακή διατροφή πλούσια σε ακόρεστα, ωμέγα 3 λιπαρά οξέα και ξηρούς καρπούς, επαρκής πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D με προσεκτική κατανάλωση λιπαρών γαλακτοκομικών προϊόντων, περιορισμένη πρόσληψη αλκοόλ και άλατος είναι παρεμβάσεις που προάγουν ταυτόχρονα τη σωστή γλυκαιμική ρύθμιση και την οστική υγεία.
Έντονο περπάτημα τουλάχιστον 150 λεπτά την εβδομάδα θα μπορούσε να συνδυάσει ιδανικά τον αερόβιο τύπο άσκησης μέτριας έντασης που ενδείκνυται για τον σακχαρώδη διαβήτη και την άσκηση που ενδείκνυται για την πρόληψη και αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης. Η διακοπή του καπνίσματος είναι ιδιαιτέρως σημαντική και για τις δύο καταστάσεις και πρέπει να τονίζεται.
Τα αντιδιαβητικά φάρμακα θα πρέπει να επιλέγονται εξατομικευμένα. Η ινσουλίνη θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή για να αποφευχθεί η υπογλυκαιμία και αυτό ισχύει φυσικά και για τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Οι αυστηροί στόχοι γλυκαιμικής ρύθμισης πρέπει να αποφεύγονται κατά περίπτωση για το φόβο της υπογλυκαιμίας, των πτώσεων και των επακόλουθων καταγμάτων.
Επιπλέον, οι περισσότεροι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη παρουσιάζουν υπέρταση, οπότε ο σωστός έλεγχος με προσεκτική αποφυγή υπερτασικών, αλλά και υποτασικών επεισοδίων είναι ιδιαιτέρως σημαντικός. Επιπρόσθετα, η φυσιολογική όραση αυτών των ατόμων με ετήσια τουλάχιστον εξέταση με βυθοσκόπηση, καθώς και η αξιολόγηση παρουσίας πιθανής νευροπάθειας είναι επίσης σημαντικά μέτρα για την αποφυγή πτώσεων και επακόλουθων καταγμάτων.
Σύμφωνα με τις ισχύουσες οδηγίες, τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 θα πρέπει να ελέγχονται με μέτρηση οστικής πυκνότητας ήδη πριν την ηλικία των 50 ετών και σίγουρα όταν εμφανίσουν οποιοδήποτε κάταγμα. Για τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ισχύει ό,τι και για τον γενικό πληθυσμό, δηλαδή μέτρηση της οστικής πυκνότητας στα 65 έτη ή μετά τα 50 αν συνυπάρχουν άλλοι παράγοντες, όπως κάταγμα του ιδίου ατόμου ή κάταγμα ισχίου του γονέα, κατανάλωση αλκοόλ και κάπνισμα.
Αν κάποιος ασθενής με σακχαρώδη διαβήτη διαγνωσθεί με οστεοπόρωση, θα πρέπει να αντιμετωπιστεί κατάλληλα με φαρμακευτική αγωγή. Σχετικά με την πιθανή επίδραση των αντι-οστεοπορωτικών φαρμάκων στο μεταβολισμό της γλυκόζης, τα ως τώρα δεδομένα δείχνουν πιθανή βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου με τη χρήση διφωσφονικών, χρειάζεται όμως περαιτέρω διερεύνηση του θέματος με καλά σχεδιασμένες μελέτες. Επιπλέον, η αποτελεσματικότητα της αντι-οστεοπορωτικής αγωγής δεν φαίνεται να διαφέρει στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη. Έτσι, τόσο η θεραπεία όσο και η παρακολούθηση της οστεοπόρωσης θα πρέπει να πραγματοποιείται όπως υποδεικνύεται από τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες και χωρίς ιδιαίτερες τροποποιήσεις λόγω της παρουσίας διαβήτη.
Διαβάστε παρακάτω το άρθρο από το περιοδικό Health NextGeneration και σε ηλεκτρονική μορφή σελ. 46-48 (πατήστε για μεγέθυνση)
ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ
H Σταυρούλα (Λίνα) Πάσχου είναι επίκουρη καθηγήτρια Ενδοκρινολογίας στην Ιατρική Σχολή του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών (ΕΚΠΑ). Ασκεί το έργο στη Θεραπευτική Κλινική ΕΚΠΑ. Είναι υπεύθυνη του Διαβητολογικού Κέντρου στο Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα». Αποφοίτησε με Άριστα από την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων το 2005. Ολοκλήρωσε με Άριστα τη διδακτορική της διατριβή στην Ενδοκρινολογία και αναγορεύτηκε Διδάκτωρ του ίδιου πανεπιστημίου το 2010. Μετεκπαιδεύτηκε στο Νοσοκομείο St Bartholomew’s Hospital στο Λονδίνο και στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Χάρβαρντ στη Βοστόνη. Έχει δημοσιεύσει πλήθος επιστημονικών κεφαλαίων και μελετών σε έγκριτα βιβλία και ξενόγλωσσα επιστημονικά περιοδικά (>250). Έχει δώσει πολυάριθμες ομιλίες μετά από πρόσκληση σε Ελλάδα και εξωτερικό (>300) και έχει τιμηθεί με πολυάριθμα βραβεία και υποτροφίες. Συγκαταλέγεται στο 2% των κορυφαίων επιστημόνων παγκοσμίως με βάση την κατάταξη του Αμερικανικού Πανεπιστημίου Stanford.
