Τι είναι οι βιοχημικοί δείκτες καρδιαγγειακών νοσημάτων;

Γράφει η Δρ. Δήμητρα Παπαλάμπρου, MD, PhD
Ιατρός Μικροβιολόγος – Βιοπαθολόγος, Διδάκτωρ πανεπιστημίου Αθηνών 

Οι καρδιαγγειακές νόσοι είναι πρώτη αιτία θνητότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως. Επτά εκατομμύρια άνθρωποι πεθαίνουν κάθε χρόνο από στεφανιαία νόσο. Στην Ευρώπη ένας στους 6-7 ανθρώπους (περίπου το 15%) καταλήγει από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Στην Ελλάδα 4000-5000 άτομα το χρόνο χάνουν τη ζωή τους από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

Η πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων αποτελεί προτεραιότητα μείζονος σημασίας για τη δημόσια υγεία. Ειδικότερα το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου συνιστά μια επείγουσα κλινική οντότητα που απαιτεί άμεση διάγνωση και θεραπεία.

Τι είναι όμως οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου

Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου οφείλεται σε αιφνίδια απόφραξη ενός κλάδου των στεφανιαίων αρτηριών λόγω ρήξης ή διάβρωσης της αθηρωματικής πλάκας και δημιουργίας θρόμβου, ο οποίος αποφράσει πλήρως την υπεύθυνη στεφανιαία αρτηρία με αποτέλεσμα τη διακοπή της κυκλοφορίας του αίματος. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την νέκρωση μιας περιοχής του μυοκαρδίου. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία κάνουν τη διαφορά μεταξύ ζωής και θανάτου.

Τι είναι οι Βιοδείκτες (Biomarkers)

Είναι εργαλεία που χρησιμοποιούνται για την καλύτερη ταυτοποίηση ατόμων υψηλού κινδύνου, για την άμεση και ακριβή διάγνωση των συνθηκών της νόσου καθώς και για την αποτελεσματική πρόγνωση και θεραπεία. Οι βιοδείκτες είναι παράμετροι μετρήσιμοι και ποσοτικοποιημένοι, όπως η συγκέντρωση ειδικών ενζύμων, η συγκέντρωση ειδικών ορμονών, η κατανομή ειδικών γονιδιακών φαινοτύπων του πληθυσμού ή η παρουσία βιολογικών ουσιών, που χρησιμεύουν ως δείκτες σε αναφορές σχετικά με την υγεία και την φυσιολογία.

Ως βιοδιείκτης ορίζεται σαν: «Ένα χαρακτηριστικό που έχει μετρηθεί και εκτιμηθεί αντικειμενικά ως δείκτης μιας φυσιολογικής ή παθολογικής διεργασίας ή ακόμη και μιας φαρμακευτικής απάντησης σε συγκεκριμένη θεραπευτική παρέμβαση».

Ένας βιοδείκτης μπορεί να μετρηθεί σε ένα βιολογικό υλικό (αίμα, ούρα, ιστό),μπορεί να είναι μια εγγραφή από ένα άτομο (ΗΚΓ, αρτηριακή πίεση) ή μπορεί να είναι μια απεικονιστική εξέταση (αξονική τομογραφία, υπερηχοκαρδιογράφημα).

Ποια είναι όμως τα χαρακτηριστικά ενός ιδανικού καρδιακού βιοδείκτη

Η προσδοκία από ένα καρδιακό βιοχημικό δείκτη είναι η ενδυνάμωση της ικανότητας του κλινικού γιατρού να διαχειριστεί τον ασθενή με άριστο τρόπο.

Για παράδειγμα:

Σε έναν ασθενή προσερχόμενο στα επείγοντα, με οπισθοστερνικό πόνο (υποψία ενός στεφανιαίου συνδρόμου) ένας βιοχημικός δείκτης πρέπει να διαφοροδιαγνώσει το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου από την ασταθή στηθάγχη (τροπονίνη), την οξεία πνευμονική εμβολή (μέσω του D Dimers), ή την ρήξη ανευρύσματος αορτής (μέσω του διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος).

Σε έναν ασθενή, όμως, ο οποίος έχει υποστεί ήδη οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ένας βιοχημικός δείκτης θα πρέπει να αξιολογεί την πιθανότητα των παρακάτω:

• Tην απάντηση στην θεραπεία (ανύψωση του ST τμήματος στο ΗΚΓ), την έκταση της καρδιακής βλάβης (τροπονίνη Ι ή Τ), τη σοβαρότητα της υποκείμενης στεφανιαίας νόσου (στεφανιαία αγγειογραφία), τον βαθμό αριστερής κοιλιακής δυσλειτουργίας (υπερηχοκαρδιογράφημα), τον κίνδυνο μελλοντικής υποτροπής (τεστ κοπώσεως), την προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια (BNP).
• Οι βιοδείκτες μπορούν να ταξινομηθούν σε βιοχημικούς δείκτες για screening test, σε διαγνωστικούς δείκτες, προγνωστικούς δείκτες ή δείκτες σταδιοποίησης νόσου. 
• Οι επιθυμητές ιδιότητες ενός βιοδείκτη ποικίλλουν ανάλογα με τη χρήση τους. Οι βιοδείκτες που χρησιμοποιούνται για screening test πρέπει να έχουν υψηλή ευαισθησία, υψηλή ειδικότητα, προγνωστικές τιμές, κατάλληλο εύρος τιμών και χαμηλό κόστος.
• Οι διαγνωστικοί δείκτες του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου εκτός των προαναφερθέντων πρέπει να χαρακτηρίζονται και από συνεχή άνοδο, υψηλή ειδικότητα ιστού (που να καταδεικνύει μυοκαρδιακή προέλευση) και αποδέσμευση (έκλυση) στην κυκλοφορία  ανάλογη με την έκταση της βλάβης.

Τι πρέπει να γνωρίζουμε για τις καρδιακές τροπονίνες 

Η τροπονίνη Τ και η τροπονίνη Ι, είναι βιοχημικοί δείκτες που χρησιμοποιούνται στην κλινική έρευνα και πράξη σε ασθενείς με πόνο στο στήθος με σκοπό να ελεγχθεί αν αυτοί εμφανίζουν έμφραγμα ή κάποια άλλη καρδιακή βλάβη.

Από πλευράς λειτουργίας είναι ρυθμιστικές πρωτεΐνες των λεπτών νηματίων της ακτίνης των γραμμωτών μυών (συστατικό δηλ του συστήματος συστολής των μυών.).Οι πρωτεΐνες αυτές απελευθερώνονται και κυκλοφορούν στο αίμα όταν καταστραφεί το μυοκάρδιο. Παρ όλο που η λειτουργία των τροπονινών είναι η ίδια σε όλους τους γραμμωτούς μύες οι τροπονίνες που προέρχονται αποκλειστικά από το μυοκάρδιο τροπονίνη Τ (cTnt) και  τροπονίνη Ι (cTnI), διαφέρουν αισθητά από την τροπονίνη των σκελετικών μυών. Έχουν δηλ. υψηλή ειδικότητα  για τον συγκεκριμένο ιστό, οπότε και αποτελούν ένα ειδικό καρδιακό δείκτη υψηλής ευαισθησίας στις βλάβες του μυοκαρδίου.

Η μεγάλη διαγνωστική τους αξία συνίσταται στη διάγνωση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου όταν αυτό δεν συνοδεύεται από ευρήματα στο καρδιογράφημα. Συγκεκριμένα η υψηλή τιμή καρδιακής τροπονίνης χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST του καρδιογραφήματος είναι θέτει την διάγνωση για το οξύ καρδιακό έμφραγμα.

Ο προσδιορισμός της τροπονίνης, είτε της Τ, είτε της Ι μπορεί να παραγγελθεί αυτοτελώς ή σε συνδυασμό με τον προσδιορισμό άλλων βιοχημικών καρδιαγγειακών δεικτών (cardio biomarkers), όπως η κρεατίνοκιναση CK ή το ισοένζυμο αυτής CK-MB και η μυοσφαιρίνη. Οι προσδιορισμοί της τροπονίνης Ι και Τ σταδιακά τείνουν να αντικαταστήσουν τον προσδιορισμό της CK και της CK-MB επειδή είναι πιο ειδικές για την καρδιακή βλάβη.(έναντι της μυοσκελετικής βλάβης) και παραμένουν αυξημένοι για πολύ μεγάλη χρονική περίοδο. Συγκεκριμένα αυξάνονται 3-4 ώρες μετά το έμφραγμα και παραμένουν αυξημένοι έως και 2 εβδομάδες μετά από αυτό. Η τροπονίνη μπορεί να ζητηθεί ξανά στις 6 και στις 12 ώρες από το επεισόδιο.

Εκτός από την αναμφισβήτητη συμβολή τους στην διάγνωση των στεφανιαίων συνδρόμων, έχει αποδειχθεί ότι έχουν και προγνωστική αξία. Μπορεί να προβλεφθεί η βραχυπρόθεσμη, μεσοπρόθεσμη ή μακροπρόθεσμη έκβαση των ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η μέτρηση της τροπονίνης είναι σημαντική επίσης στην αξιολόγηση της έντασης της καρδιακής βλάβης από ήπιας ως σοβαρής καθώς και στη διαφοροποίηση των κλινικών συμπτωμάτων, όπως πόνος στο στήθος που οφείλεται σε άλλα αίτια.

Ο προσδιορισμός της τροπονίνης ζητείται επίσης σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη (επεισόδια πόνου στο στήθος που σχετίζεται με ανεπαρκή ροή αίματος στην καρδιά) και η οποία διορθώνεται με την ανάπαυση και την φαρμακευτική αγωγή.

Όταν τα συμπτώματα των ασθενών κλιμακώνονται ή συμβαίνουν, ενώ ο ασθενής βρίσκεται σε ανάπαυση, ένδειξη δηλ. ότι η στηθάγχη μετατρέπεται σε σταθερή, η μέτρηση της τροπονίνης επιβάλλεται.

Επίσης η καρδιακή τροπονίνη είναι χρήσιμη στον εντοπισμό των ασθενών που μπορούν να επωφεληθούν αντιθρομβωτικής θεραπείας. Αποτελεί δε δείκτη επιλογής για τον τραυματισμό του μυοκαρδίου.

Η αξιολόγηση της μεθόδου

Πρότυπα όρια αναφοράς για τον προσδιορισμό της τροπονίνης δεν είναι διαθέσιμα επειδή οι τιμές αναφοράς εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες όπως ηλικία, φύλο, πληθυσμό και μέθοδο. Τα αριθμητικά αποτελέσματα της μέτρησης έχουν διαφορετική σημασία σε διαφορετικά εργαστήρια. Το κάθε εργαστηριακό αποτέλεσμα πρέπει να περιλαμβάνει τα επακριβή όρια αναφοράς για τον συγκεκριμένο προσδιορισμό. 

Φυσιολογικά τα επίπεδα της τροπονίνης είναι πολύ χαμηλά. Ακόμη και ελαφρά αύξηση των επιπέδων μπορεί να υποδεικνύει κάποιο βαθμό καρδιακής βλάβης. Θα πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι είναι αναγκαίο ο αναλυτής στον οποίο εκτελούνται οι μετρήσεις να είναι επιμελώς βαθμονομημένος ιδίως στις τιμές κλινικού ενδιαφέροντος οι οποίες βρίσκονται πλησίον των μηδενικών τιμών αυτής.

Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων 

Χαμηλές συγκεντρώσεις τροπονίνης μπορούν να ανιχνευθούν σε κλινικά σταθερούς ασθενείς όπως ασθενείς με ισχαιμική ή μη ισχαιμική καρδιακή ανεπάρκεια, ασθενείς με μυοκαρδιοπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια, σήψη και διαβήτη. Οι χαμηλές συγκεντρώσεις τροπονίνης αποτελούν ένα ανεξάρτητο δείκτη πρόγνωσης καρδιαγγειακών συμβαμάτων όπως του εμφράγματος ή της κολπικής μαρμαρυγής.

Αυξημένα επίπεδα τροπονίνης εμφανίζονται σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Όμως υπάρχουν ασθενείς με καρδιακό έμφραγμα, οι οποίοι παρουσιάζουν φυσιολογικά επίπεδα τροπονίνης και αντιθέτως περιπτώσεις με αυξημένα επίπεδα τροπονίνης χωρίς καρδιακό έμφραγμα.  Όμως αυξημένη τιμή τροπονίνης ενδεχομένως να παρουσιαστεί και σε άλλες κλινικές καταστάσεις οξείες ή χρόνιες όπως μυοκαρδίτιδα (καρδιακή φλεγμονή), συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, βαρύτατες λοιμώξεις, ηπατική νόσο, νεφρική νόσο, δερματομυοσίτιδα, πολυμυοσίτιδα.

Συμπερασματικά λοιπόν, οι καρδιακές τροπονίνες αποτελούν ένα βιοχημικό δείκτη επιλογής για τα καρδιαγγειακά νοσήματα και ειδικότερα για το έμφραγμα του μυοκαρδίου λόγω υψηλής ειδικότητας προς τον καρδιακό ιστό. Όμως δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν από μόνες τους στη διάγνωση ή τον αποκλεισμό του καρδιακού εμφράγματος. Η κλινική συμπτωματολογία, η προσεκτική εξέταση, το λεπτομερές ιστορικό καθώς και το καρδιογράφημα πρέπει να συνεκτιμώνται για την ασφαλή διαχείριση του ασθενούς.