Τι μπορεί να κρύβει ένας πόνος στην κοιλιά

Ανάλογα το σημείο της κοιλιάς που εντοπίζεται μπορεί να κρύβει σοβαρούς κινδύνους για την υγεία μας. Ο γενικός χειρουργός Νικόλαος Κουζανίδης (MSc στη Ρομποτική και Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική και υποψήφιος Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών) μας περιγράφει όλα όσα θα πρέπει να μας ανησυχήσουν, ώστε να επισκεφθούμε γρήγορα το γιατρό μας και να αποφύγουμε πιθανές περιπέτειες.

• Κύριε Κουζανίδη θέλουμε πρώτα απ’ όλα να μας εξηγήσετε τι εννοούμε κοιλιακό πόνο ή άλγος, πιο επιστημονικά.

Με τον όρο «οξύ κοιλιακό άλγος» θεωρούμε κάθε πόνο που εντοπίζεται στην κοιλιά και αναγκάζει τον πάσχοντα να ζητήσει επείγουσα ιατρική βοήθεια. Οι όροι «οξύς κοιλιακός πόνος» και «οξεία κοιλία» δεν είναι ταυτόσημοι. Η «οξεία κοιλία» αναφέρεται σε νοσήματα που απαιτούν συνήθως χειρουργική θεραπευτική αντιμετώπιση. Οι τύποι του οξέος κοιλιακού άλγους διακρίνονται σε σπλαχνικό, σωματικό ή τοιχωματικό και αντανακλαστικό ανάλογα με την προέλευση και τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό. Ο ασθενής με κοιλιακό άλγος συνήθως αναγκάζεται να ζητήσει ιατρική βοήθεια το πρώτο εικοσιτετράωρο από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η πλειονότητα των ασθενών αυτών εξετάζονται από τον οικογενειακό ιατρό, ενώ άλλοι καταφεύγουν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών νοσοκομείου που εφημερεύει.

Αν και ο κοιλιακός πόνος μπορεί να προκύψει από τους ιστούς του κοιλιακού τοιχώματος που περιβάλλουν την κοιλιακή κοιλότητα (δηλαδή το δέρμα και το μυικό κοιλιακό τοίχωμα), ο όρος κοιλιακό άλγος, συνήθως χρησιμοποιείται για να περιγράψει τον πόνο που προέρχεται από όργανα που βρίσκονται μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα (δηλαδή κάτω από το δέρμα και τους μύες), όπως το στομάχι, το έντερο, το παχύ έντερο, το συκώτι, η χοληδόχος κύστη και το πάγκρεας.

Περιστασιακά μπορεί να γίνει αισθητός πόνος στην κοιλιά εξαιτίας και άλλων οργάνων που δεν βρίσκονται στην κοιλιά, αλλά κοντά σε αυτήν, όπως τα νεφρά, η μήτρα, οι ωοθήκες και το χαμηλότερο σημείο των πνευμόνων.

• Γιατί ταλαιπωρούνται και τα παιδιά από χρόνιο κοιλιακό πόνο;

Ο χρόνιος κοιλιακός πόνος είναι ένα συχνό σύμπτωμα στην παιδική και εφηβική ηλικία. Πίσω από το σύμπτωμα αυτό μπορεί να υπάρχουν οργανικές διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος φλεγμονώδους, ανατομικής, μεταβολικής αιτιολογίας, καθώς και λειτουργικές διαταραχές, όταν δεν βρίσκεται οργανικό υπόστρωμα.

Πιστεύεται ότι υπάρχει αυξημένη σπλαχνική υπερευαισθησία που αποδίδεται σε διαταραχή αλληλοεπίδρασης νευρώνων εγκεφάλου-εντέρου.

• Τι μπορεί να προκαλέσει κοιλιακό πόνο;

Κοιλιακός πόνος μπορεί να προκληθεί από φλεγμονή (π.χ. σκωληκοειδίτιδα, εκκολπωματίτιδα, κολίτιδα), από την διάταση ενός οργάνου (π.χ. απόφραξη εντέρου, καθήλωση του χοληφόρου πόρου, διόγκωση του ήπατος από ηπατίτιδα), την απώλεια της προσφοράς αίματος σε κάποιο όργανο (π.χ. η ισχαιμική κολίτιδα), κύστεις των ωοθηκών. Όμως μπορεί να υπάρξει και χωρίς φλεγμονή. Ένα σημαντικό παράδειγμα αυτού είναι το Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου. Δεν είναι σαφές τι προκαλεί στο Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου, αλλά πιστεύεται ότι οφείλεται είτε σε ασυνήθεις συστολές των εντερικών μυών (π.χ. σπασμοί) ή ασυνήθιστα ευαίσθητα νεύρα μέσα στα έντερα, που οδηγούν σε πόνους.

• Τι μπορεί να κρύβει, λοιπόν, ένας πόνος στην κοιλιά;

Τα συνηθέστερα αίτια πόνου ανάλογα με το σημείο της κοιλιάς που θα εντοπιστεί είναι τα εξής:

Άνω δεξιό τεταρτημόριο

• Οξεία χολοκυστίτις 
• Χοληδοχολιθίαση
• Οπισθοτυφλική σκωληκοειδίτις
• Διάτρηση δωδεκαδακτυλικού έλκους
• Υποδιαφραγματικό απόστημα
• Ηπατικό απόστημα

Άνω αριστερό τεταρτημόριο

• Ρήξη σπληνός
• Ανεύρυσμα σπληνικής αρτηρίας

Κάτω δεξιό τεταρτημόριο

• Οξεία σκωληκοειδίτις
• Διάτρηση πεπτικού έλκους
• Έκτοπη κύηση
• Συστροφή ή ρήξη κύστης ωοθήκης
• Απόστημα ψοϊτη
• Εκκολπωματίτις
• Εντερική απόφραξη
• Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής

Κάτω αριστερό τεταρτημόριο

• Εκκολπωματίτις
• Εντερική απόφραξη
• Καρκίνος παχέος εντέρου
• Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής
• Έκτοπη κύηση
• Συστροφή ή ρήξη κύστης ωοθήκης
• Σκωληκοειδίτις
• Απόστημα ψοϊτη

Διάχυτο άλγος

• Περιτονίτις
• Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής
• Εγκολεασμός
• Εντερική απόφραξη
• Οξεία μεσεντέριος ισχαιμία
• Σκωληκοειδίτις

Επιγαστρικό άλγος

• Οξεία χολοκυστίτις
• Διάτρηση πεπτικού έλκους

• Ποια είναι τα χαρακτηριστικά του πόνου;

Σημαντικό ρόλο παίζει ο τρόπος με τον οποίο αρχίζει ο πόνος. Έτσι, ο κοιλιακός πόνος που έρχεται και φεύγει ξαφνικά, οδηγεί το γιατρό στην υπόθεση ότι πρόκειται για διακοπή της παροχής του αίματος προς το κόλον (ισχαιμία) ή για απόφραξη του χοληφόρου πόρου από πέτρα.

Ο πόνος της οξείας σκωληκοειδίτιδας αρχικά μπορεί να ξεκινήσει κοντά στον ομφαλό, αλλά όπως εξελίσσεται η φλεγμονή, ο πόνος μετακινείται προς τα δεξιά και στο κάτω μέρος της κοιλίας. 

Η εκκολπωματίτιδα συνήθως προκαλεί πόνο στο αριστερό κάτω μέρος της κοιλιάς.

Ο πόνος που προέρχεται από την χοληδόχο κύστη (κολικός ή χολοκυστίτιδα) συνήθως είναι αισθητός στη δεξιά άνω κοιλιακή χώρα όπου βρίσκεται η χοληδόχο κύστη. 

Η απόφραξη εντέρου προκαλεί κοιλιακό άλγος λόγω των συστολών των μυών και της διάτασης του εντέρου.

Η απόφραξη των χοληφόρων οδών από πέτρες, συνήθως προκαλεί σταθερό και συνεχή πόνο στην άνω κοιλιακή χώρα που διαρκεί από 30 λεπτά έως και αρκετές ώρες.

Η οξεία παγκρεατίτιδα συνήθως προκαλεί σταθερό πόνο στην άνω κοιλιακή χώρα, επάνω και πίσω.

Ο χαρακτήρας του πόνου μπορεί να αλλάξει. Για παράδειγμα, η απόφραξη των χοληφόρων οδών μερικές φορές εξελίσσεται σε φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, με ή χωρίς λοίμωξη (οξεία χολοκυστίτιδα),κι όταν αυτό συμβεί αλλάζουν και τα χαρακτηριστικά του.

Τα συμπτώματα του κοιλιακού πόνου

Έμετος

Ο έμετος συνοδεύει πολλές φορές το ισχυρό κοιλιακό άλγος. Συχνά αναφέρεται ότι έμετος που ακολουθεί τον πόνο χαρακτηρίζει χειρουργική πάθηση, ενώ όταν προηγείται του πόνου η αιτία είναι πιθανότατα μη χειρουργική, αλλά αυτό δεν είναι πάντοτε ορθό. Έμετοι συνοδεύουν συχνά την οξεία χολοκυστίτιδα, την οξεία παγκρεατίτιδα, αλλά και την οξεία γαστρεντερίτιδα. Έμετοι συνοδεύουν πάντα την απόφραξη του λεπτού εντέρου και χαρακτηριστικά προσφέρουν στον άρρωστο προσωρινά ανακούφιση από τον πόνο. Αντίθετα έμετοι παρατηρούνται σπάνια στην απόφραξη του παχέος εντέρου. Λίγοι έμετοι που σταματούν αυτόματα παρατηρούνται στην γαστρεντερίτιδα.

Αιματέμεση, μέλαινα και εντερορραγία

Αιματέμεση είναι η αποβολή αίματος με έμετο. Όταν το αίμα αποβάλλεται σύντομα μετά την επέλευση της αιμορραγίας έχει χρώμα ζωηρό ερυθρό, ενώ αν παραμείνει στο στόμαχο με την επίδραση του υδροχλωρικού οξέως στην αιμοσφαιρίνη μετατρέπεται σε καφεοειδές.

Μέλαινα είναι η αποβολή κοπράνων μαύρου χρώματος σαν πίσσα. Το χρώμα αυτό οφείλεται στην παρουσία αίματος, που προέρχεται από το ανώτερο πεπτικό.

Εντερορραγία είναι η αποβολή κοπράνων με μεγάλες ποσότητες αίματος ζωηρού κόκκινου χρώματος.

Η αιματέμεση και η μέλαινα οφείλονται συνήθως σε γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη, σπανιότερα σε ρήξη οισοφαγικών κιρσών και καρκινώματα του στομάχου.

Η εντερορραγία οφείλεται συνήθως σε παθήσεις του κατώτερου πεπτικού, όπως αγγειοδυσπλασίες, εκκολπώματα ή καρκίνος του παχέος εντέρου. Σπανιότερα μια αθρόα αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό μπορεί να εκδηλωθεί ως εντερορραγία.

Δυσκοιλιότητα

Γενικά η δυσκοιλιότητα οφείλεται σε διαταραχές του παχέος εντέρου ποικίλης αιτιολογίας. Χειρουργικό ενδιαφέρον όμως έχουν οι περιπτώσεις δυσκοιλιότητας που οφείλονται σε κάποιο μηχανικό εμπόδιο, όπως συμβαίνει σε περίπτωση όγκων, περισφίξεων από κήλες ή συμφύσεων από προηγούμενες επεμβάσεις

Διάρροιες

Οι διάρροιες χαρακτηρίζουν συνήθως μη χειρουργικές παθήσεις, όπως την οξεία γαστρεντερίτιδα και την λοιμώδη κολίτιδα μπορεί ωστόσο να εμφανισθούν και σε πυελική φλεγμονή ή απόστημα, στη μεσεντέριο ισχαιμία και στην εκκολπωματίτιδα. Διάρροια όμως μπορεί να προκαλέσει και η οξεία σκωληκοειδίτιδα, όταν η φλεγμένουσα σκωληκοειδής απόφυση ακουμπά στο ορθοσιγμοειδές.

Άλλα συμπτώματα

• Ο πυρετός και τα χαρακτηριστικά του αποτελούν σημαντικό διαφοροδιαγνωστικό στοιχείο στην παθολογία της κοιλιάς. Η συσχέτιση του με την εντόπιση του πόνου εξασφαλίζει με ακρίβεια τη διάγνωση μιας ενδοκοιλιακής φλεγμονής.
• Η αδυναμία, η κόπωση, η καταβολή και η απώλεια βάρους συναντάται σε προχωρημένες μορφές καρκίνου, αλλά και σε σοβαρές ενδοκοιλιακές φλεγμονές που οδηγούν σε περιτονίτιδα.
• Ασθενείς με οξεία κοιλία δεν έχουν όρεξη για φαγητό. Για παράδειγμα, η ανορεξία μπορεί να προηγείται του περιομφαλικού άλγους σε ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα και πρέπει να αναζητείται στο ιστορικό.
• Δυσουρικά ενοχλήματα κατά κανόνα παραπέμπουν σε παθολογία από το ουροποιητικό σύστημα. Δεν μπορεί όμως να αποκλειστεί και η οξεία σκωληκοειδίτιδα, εφόσον η φλεγμένουσα σκωληκοειδής μπορεί να ακουμπά στην ουροδόχο κύστη και να δίνει τα συμπτώματα μιας ουρολοίμωξης.
• Σε γυναίκες ασθενείς ένα ακριβές γυναικολογικό ιστορικό έχει μεγάλη σημασία. Η συχνότητα του κύκλου, η πρώτη ημέρα και η διάρκεια της εμμήνου ρύσης και η πιθανή καθυστέρηση πρέπει να προσδιορίζονται με ακρίβεια. Η ωορρηξία που συμβαίνει περίπου στην μέση ενός φυσιολογικού κύκλου μπορεί να προκαλεί ισχυρό άλγος. Καθυστέρηση ή διαταραχές της εμμήνου ρύσης σε ασθενείς με κοιλιακό άλγος μπορεί να οφείλεται σε επιπλοκή μιας έως τότε αδιάγνωστης φυσιολογικής ή έκτοπης κύησης.

• Τι είναι αυτό που θα ανακουφίσει από τον πόνο;

Ο πόνος της δυσκοιλιότητας φεύγει προσωρινά με τις κενώσεις. Πόνος που οφείλεται σε απόφραξη του στομάχου ή του ανώτερου λεπτού εντέρου μπορεί να ανακουφιστεί προσωρινά από τον έμετο, που μειώνει τη διάταση που προκαλείται από την απόφραξη. Η χρήση αντιόξινων μπορεί να ανακουφίσει προσωρινά τον πόνο στο έλκος στομάχου.

• Ποια είναι η διάρκεια του πόνου;

Για παράδειγμα ο κολικός των νεφρών ή των χοληφόρων οδών δεν διαρκεί περισσότερο από μερικές ώρες σε σχέση με τον πόνο της παγκρεατίτιδας, ο οποίος διαρκεί μία ή περισσότερες μέρες.

• Τι είναι αυτό που κάνει τον πόνο χειρότερο;

Οι πόνοι λόγω φλεγμονής (σκωληκοειδίτιδα, εκκολπωματίτιδα, χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα) συνήθως επιδεινώνονται από το φτάρνισμα, το βήχα ή οποιαδήποτε απότομη κίνηση.

• Πως γίνεται η διάγνωση;

Με την εξέταση του ασθενούς ο γιατρός θα προσδιορίσει τις πρόσθετες ενδείξεις για την αιτία του κοιλιακού άλγους. Όταν υπάρχει απόφραξη των εντέρων παρουσία ήχων διαπιστώνεται από το γιατρό. Με την ψηλάφηση μπορεί να διαγνωστεί η παρουσία των συμπτωμάτων φλεγμονής. Η παρουσία μιας μάζας στην κοιλιά δείχνει διόγκωση ή απόστημα (συλλογή μολυσμένου πύον). Η παρουσία αίματος στα κόπρανα μπορεί να σημαίνει ένα πρόβλημα, όπως οι αιμορροΐδες, ο καρκίνος του παχέος εντέρου η κολίτιδα ή η ισχαιμία.

Ωστόσο το ιστορικό και η φυσική εξέταση είναι ζωτικής σημασίας για τον καθορισμό της αιτίας του κοιλιακού άλγους, αναλύσεις και απεικονιστικές εξετάσεις είναι συχνά απαραίτητες για να προσδιοριστεί η αιτία. Εργαστηριακές δοκιμές, όπως η γενική αίματος (WBC), τα ηπατικά ένζυμα, τα παγκρεατικά ένζυμα, καθώς και ουρολογικές εξετάσεις, οι οποίες πραγματοποιούνται στο πλαίσιο της αξιολόγησης του κοιλιακού άλγους πιθανόν να κριθούν απαραίτητες από το θεράποντα γιατρό.

Επίσης κατά περίπτωση είναι απαραίτητο η απλή ακτινογραφία της κοιλιάς, οι υπέρηχοι (χρήσιμοι στην διάγνωση για χολοκυστίτιδα, σκωληκοειδίτιδα, κύστεις ωοθηκών κ.α.), η αξονική τομογραφία (χρήσιμη στη διάγνωση παγκρεατίτιδας, καρκίνου του παγκρέατος, παρουσία ελεύθερου αέρα στην κοιλιά, σκωληκοειδίτιδας και εκκολπωματίτιδας, όπως επίσης και στην διάγνωση αποστημάτων στην κοιλιακή χώρα), η μαγνητική τομογραφία και η αγγειογραφία (μπορεί να εντοπιστούν ασθένειες των αρτηριών που εμποδίζουν τη ροή του αίματος προς τα όργανα της κοιλίας), η γαστροσκόπηση (χρήσιμη για την ανίχνευση του έλκους της γαστρίτιδας, (φλεγμονή του στομάχου), η τον καρκίνο του στομάχου) και η κολονοσκόπηση (για τη διάγνωση μιας σειράς ασθενειών, όπως η λοιμώδης κολίτιδα, η ελκώδης κολίτιδα, ο καρκίνος του παχέος εντέρου).

Επίσης η διαγνωστική λαπαροσκόπηση είναι μία ελκυστική εναλλακτική λύση έναντι της ερευνητικής λαπαροτομίας στις περιπτώσεις εκείνες που η διάγνωση είναι αμφίβολη, παρά την εξάντληση των λοιπών διαγνωστικών μέσων. Η ερευνητική λαπαροτομία μπορεί να αποδειχθεί αρνητική σε ποσοστό 22% των ασθενών με οξεία κοιλία που χειρουργούνται. Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση ελαττώνει σημαντικά τον αριθμό των αρνητικών ή μη θεραπευτικών λαπαροτομιών.