Τι πρέπει να περιλαμβάνει το Εθνικό Σχέδιο Δράσης για τον Καρκίνο!

Τo θέμα της εναρμόνισης της Ευρωπαϊκής με την Εθνική Πολιτική για την αντιμετώπιση του Καρκίνου αποτέλεσε αντικείμενο ειδικής συνεδρίας στο πλαίσιο του Πανελληνίου Συνεδρίου για τα Οικονομικά και τις Πολιτικές της Υγείας με εκπροσώπηση των κύριων ενδιαφερομένων: Υπουργείου Υγείας, Εταιρείας Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδας, ιατρών και ασθενών.

Η Ειρήνη Αγαπηδάκη, γενική γραμματέας Δημόσιας Υγείας, παρουσίασε την τρέχουσα κυβερνητική προσπάθεια για την κατάρτιση ενός Εθνικού Σχεδίου Δράσης για τον Καρκίνο, αναφέροντας αρχικά ότι μια τέτοια προσπάθεια θα πρέπει αναγκαστικά να περιλαμβάνει δύο πυλώνες: τον στρατηγικό σχεδιασμό και τον επιχειρησιακό σχεδιασμό. Προκειμένου να μην εξελιχθεί ο στρατηγικός σχεδιασμός σε απλό ευχολόγιο, η κ. Αγαπηδάκη δήλωσε ότι η κυβέρνηση έχει ξεκινήσει την προσπάθεια «ανάποδα», εξετάζοντας πρώτα τις επιχειρησιακές δυνατότητες και στη συνέχεια ενοποιώντας τις στρατηγικές προτεραιότητες και αναπροσαρμόζοντας τις μετά την πανδημία. Διευκρινίζοντας ότι η διαδικασία αυτή είναι δυναμική και απαιτεί συνεχή προσαρμογή, η κ. Αγαπηδάκη παρουσίασε τα τρία μέρη του σχεδίου.

Αναφερόμενη στην πρόληψη, η κ. Αγαπηδάκη έδωσε ιδιαίτερη έμφαση στην καταπολέμηση των ανισοτήτων και στην εξασφάλιση ίσων ευκαιριών και ίσων αποτελεσμάτων, καθώς και στην αναγκαιότητα εφαρμογής δεικτών ποιότητας για την αξιολόγηση των προγραμμάτων. Διευκρίνισε επίσης ότι, πέραν των προγραμμάτων οριζόντιου προσυμπτωματικού ελέγχου, αναπτύσσονται πλέον και προγράμματα για ομάδες υψηλού κινδύνου, όπως είναι για παράδειγμα αυτά για τον καρκίνο του δέρματος και του πνεύμονα.

Περνώντας στο δεύτερο μέρος, αυτό της διάγνωσης, της θεραπείας και της ολιστικής φροντίδας, η κ. Αγαπηδάκη τόνισε τη σημασία της ενοποιημένης φροντίδας (integrated care) και της ενσωμάτωσης νέων εννοιών και αντιλήψεων από τον διεθνή χώρο, όπως αυτή της συμπεριφορικής ογκολογίας, η οποία θα πρέπει να συνδυαστεί με την παροχή ψυχοκοινωνικής φροντίδας. Επομένως, σχολίασε η κ. Αγαπηδάκη, υπάρχουν πολλά πράγματα που πρέπει να προστεθούν στα ήδη υπάρχοντα και να διασυνδεθούν, τόσο σε ψηφιακό επίπεδο όσο και σε επίπεδο παροχής υπηρεσιών, προκειμένου να υπάρξει μια οργανωμένη παροχή φροντίδας.

Όπως υπογράμμισε η ομιλήτρια, για να υλοποιηθούν τα παραπάνω απαιτούνται οριζόντιες αλλαγές σε θέματα διακυβέρνησης, οργάνωσης, συντονισμού, αξιολόγησης και χρηματοδότησης του ΕΣΥ. Απαιτείται επομένως μια διαρκής αξιολόγηση, ενημέρωση και αναθεώρηση των πολιτικών προγραμμάτων σε ό,τι αφορά τους υλικούς και ανθρώπινους πόρους, ενώ εξαιρετικά σημαντική είναι όχι μόνο η συλλογή, αλλά και η διαλειτουργικότητα των δεδομένων υγείας.

Κλείνοντας, η κ. Αγαπηδάκη επισήμανε τη διαρκή άφιξη νέων και ακριβών θεραπειών και μέσων πρόληψης τα τελευταία χρόνια, η οποία επιδεινώνει τις κοινωνικές ανισότητες στον χώρο της δημόσιας υγείας και δημιουργεί μια κρίσιμη καμπή στη σύνδεση του εθνικού σχεδίου με το ευρωπαϊκό. Αν δεν υπάρξει ένας καινούριος μηχανισμός προμήθειας των νέων, καινοτόμων θεραπειών θα καταλήξουμε να έχουμε μια ανακατανομή των ανισοτήτων ανάμεσα στα κράτη-μέλη.

Εν κατακλείδι, χρειαζόμαστε σε εθνικό επίπεδο πιο αποδοτικά εθνικά σχέδια δράσης για τον καρκίνο και καλύτερους μηχανισμούς. Υπάρχει όμως και ένα κενό που δεν μπορούν τα κράτη μέλη να καλύψουν και εκεί χρειάζεται ένα πολύ δυναμικό βήμα ενοποίησης των κρατών μελών σε ευρωπαϊκό επίπεδο, προκειμένου να μπορέσουν να καλύψουν τις ανισότητες ανάμεσα στα κράτη μέλη, ώστε τα τελευταία να αντέξουν να αντιμετωπίσουν τις ανισότητες σε εθνικό επίπεδο.

Τι προτείνει η Εταιρεία Ογκολόγων Παθολόγων

Στη συνέχεια, η Ζένια Σαριδάκη-Ζώρα, πρόεδρος της Εταιρείας Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδας (ΕΟΠΕ) επισήμανε αρχικά ότι η σωστή εφαρμογή των διαγνωστικών και προληπτικών εξετάσεων, σε συνδυασμό με έναν υγιεινό τρόπο ζωής, θα μπορούσε να μειώσει στο ήμισυ τα περιστατικά καρκίνου.

Η κ. Σαριδάκη-Ζώρα αναφέρθηκε πρώτα στο σχέδιο δράσης για τον καρκίνο του πνεύμονα, δεδομένου ότι είναι ο καρκίνος με την υψηλότερη επίπτωση και αυτός που συνδέεται με τη μεγαλύτερη θνησιμότητα, αποτελώντας τη δεύτερη αιτία θανάτου στη χώρα μετά τα καρδιαγγειακά νοσήματα. Το σχέδιο που προτείνει η ΕΟΠΕ είναι ευθυγραμμισμένο με τη στρατηγική της Ε.Ε. για το Ευρωπαϊκό Σχέδιο Καταπολέμησης του Καρκίνου και εστιάζεται σε τρεις βασικούς άξονες: πρόληψη, έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της νόσου με συγκεκριμένους στρατηγικούς στόχους. Οι στόχοι αυτοί είναι: α) χρήση καπνού από λιγότερο από το 20% του πληθυσμού έως το 2026, β) μείωση των νέων περιπτώσεων καρκίνου του πνεύμονα κατά 10% σε διάστημα πέντε ετών, γ) μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του πνεύμονα κατά 30% σε διάστημα πέντε ετών, δ) αύξηση της διετούς και πενταετούς επιβίωσης κατά 35% σε διάστημα πέντε ετών και ε) υψηλό ποσοστό ικανοποίησης των ασθενών και των φροντιστών τους, που να ξεπερνά το 80%. Η ΕΟΠΕ στοχεύει σε μια συνεργασία με την Ε.Ε. για μια γενιά χωρίς καπνό, μείωση της επιβλαβούς κατανάλωσης οινοπνευματωδών, μείωση της περιβαλλοντικής ρύπανσης και βελτίωση των γνώσεων και της παιδείας σε θέματα υγείας, για την προώθηση πιο υγιεινών τρόπων ζωής.

Η κ. Σαριδάκη-Ζώρα επέμεινε ιδιαίτερα στο θέμα της ρύπανσης του περιβάλλοντος, καθώς τον Σεπτέμβριο του 2022 παρουσιάστηκε μελέτη που απέδειξε την αιτιολογική συσχέτιση της ατμοσφαιρικής ρύπανσης με την εμφάνιση καρκίνου του πνεύμονα σε μη καπνιστές, γεγονός που δημιουργεί μια τεράστια αναγκαιότητα για εφαρμογή του θεσμού των «πράσινων καθαρών πόλεων».

Οι δράσεις της ΕΟΠΕ περιλαμβάνουν επίσης την επικαιροποίηση των ενδείξεων για τη χρήση του PET/CT, καθώς και μικρές αλλά σημαντικές βελτιωτικές κινήσεις σχετικά με τα ογκολογικά φάρμακα. Σήμερα στην Ελλάδα, οποιοσδήποτε ασφαλισμένος μπορεί να λάβει καινοτόμα πανάκριβα φάρμακα εντός ένδειξης, αλλά ακόμη και εκτός ένδειξης με ειδικές διαδικασίες προέγκρισης. Υπάρχουν ωστόσο τεράστια περιθώρια βελτίωσης του συστήματος ηλεκτρονικής προέγκρισης φαρμάκων. Στο πλαίσιο αυτό, σε λίγες ημέρες θα είναι έτοιμη η 9η έκδοση των Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων που συντάσσει η ΕΟΠΕ, η οποία έχει ζητηθεί από το Υπουργείο Υγείας για να χρησιμοποιηθεί καταλλήλως.

Επίσης, η ΕΟΠΕ συνεργάζεται με το Υπουργείο Υγείας για τον ψηφιακό μετασχηματισμό. Ο Ηλεκτρονικός Φάκελος Ογκολογικού Ασθενούς (ΗΦΟΑ) έχει ήδη ξεκινήσει και διατίθεται δωρεάν σε όλους τους ογκολόγους που θέλουν να τον χρησιμοποιήσουν, ενώ θα αποτελέσει ενδεχομένως τη βάση για το Μητρώο Καρκίνου.

Απόλυτη προτεραιότητα έχει δοθεί επίσης στην επικαιροποίηση της κάλυψης των βιοδεικτών, οι οποίοι είναι άρρηκτα συνδεδεμένοι με τη σωστή ογκολογική θεραπεία και δεν μπορεί να μην είναι ενταγμένοι στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση σε μια λογική εξατομικευμένης θεραπείας και ίσης πρόσβασης όλων σε όλα.

Η ΕΟΠΕ στηρίζει την εκπαίδευση νέων ογκολόγων μέσω του θεσμού της «Ελληνικής Ακαδημίας Ογκολογίας» (ΕΑΚΟ/ΕΟΠΕ), ο οποίος, για πρώτη φορά φέτος από το 2007 που ξεκίνησε η

λειτουργία του, αναβαθμίζεται με τη συνεργασία με το Ελληνικό Ανοικτό Πανεπιστήμιο. Επίσης, η ΕΟΠΕ παρέχει υποτροφίες και ερευνητικά προγράμματα σε νεότερους και παλαιότερους συναδέλφους ογκολόγους (125 υποτροφίες για 61 κέντρα μετεκπαίδευσης, ύψους 1.435.000 ευρώ, από το 1999 έως σήμερα και 234 ερευνητικά προγράμματα, ύψους 1.324.000 ευρώ, από το 2006 έως σήμερα), ενώ στο πλαίσιο της προσπάθειας να καλύψει το κενό στους βιοδείκτες, η εταιρεία υλοποιεί προγράμματα κλινικών μελετών, δίνοντας την ευκαιρία στους ογκολόγους να προσφέρουν στους ασθενείς τους αυτές τις εξειδικευμένες εξετάσεις.

Τέλος, η ΕΟΠΕ πραγματοποιεί συνεχώς ενημερώσεις και δράσεις για καίρια ογκολογικά θέματα, τονίζοντας τη σημασία της άθλησης, της σωστής διατροφής, της μείωσης του αλκοόλ, της διακοπής του καπνίσματος και της προσοχής στον ήλιο. Ιδιαίτερη δε ήταν η συμβολή της στη διάρκεια της πανδημίας για την υποστήριξη των ασθενών με καρκίνο.

Οι προτάσεις της Εταιρείας Παθολογικής Ανατομικής για το ρόλο των βιοδεικτών

Εκπροσωπώντας την Ελληνική Εταιρεία Παθολογικής Ανατομικής, η καθηγήτρια Αφροδίτη Νόννη παρουσίασε τις θέσεις των παθολογοανατόμων για το εθνικό σχέδιο δράσης για τον καρκίνο, μιας ειδικότητας που, όπως είπε, δεν είναι ευρέως γνωστή στο κοινό, αλλά παίζει κομβικό ρόλο στη διάγνωση και θεραπεία των ασθενών με καρκίνο.

Ο παθολογοανατόμος είναι ένας ειδικός γιατρός που είναι υπεύθυνος για τη σωστή διάγνωση, αλλά και για την εκτίμηση παραγόντων που είναι σημαντικοί για την πρόγνωση της νόσου και την πρόβλεψη της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Πιο συγκεκριμένα, εκτός από την καθημερινή ρουτίνα για την ιστολογική διάγνωση, οι παθολογοανατόμοι εκτιμούν τους λεγόμενους βιοδείκτες, οι οποίοι έχουν μεγάλη σημασία για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με στοχευμένα φάρμακα. Οι βιοδείκτες αυτοί διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: τους προγνωστικούς, που σχετίζονται με την πορεία του ασθενούς και την πιθανότητα επιβίωσής του, ανεξάρτητα από τη θεραπεία, και τους προβλεπτικούς, που σχετίζονται με την πιθανότητα ανταπόκρισης του ασθενούς στη θεραπεία.

Η πρόοδος της έρευνας και της τεχνολογίας μάς έχει φέρει στην εποχή της εξατομικευμένης θεραπείας, η οποία περιλαμβάνει ανάλυση του DNA και ταυτοποίηση βιοδεικτών για την επιλογή της ενδεικνυόμενης θεραπείας, με δημοφιλέστερη και αποδοτικότερη μέθοδο αυτήν της αλληλούχισης νέας γενιάς (Next Generation Sequencing, NGS), η οποία συνιστάται από την ESMO για χρήση στον μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, στο χολαγγειοκαρκίνωμα, στον καρκίνο του προστάτη και στον καρκίνο των ωοθηκών.

Η δουλειά του παθολογοανατόμου είναι πολύπλοκη και περιλαμβάνει μια ολόκληρη διαδικασία που ξεκινά από την απλή ιστολογική εξέταση και φθάνει έως τον μοριακό έλεγχο. Η διαδικασία αυτή δεν μπορεί να γίνει από ένα άτομο μόνο και απαιτεί στενή συνεργασία με πολλές ειδικότητες και συμμετοχή σε ογκολογικά συμβούλια και διατομεακές συνεργασίες.

Δυστυχώς, στην Ελλάδα σήμερα τα εργαστήρια παθολογικής ανατομικής έχουν περιέλθει σε οριακή κατάσταση λειτουργίας, λόγω της υποστελέχωσής τους σε ειδικευμένους γιατρούς, με αποτέλεσμα σε πολλά νοσοκομεία οι ιστολογικές διαγνώσεις να καθυστερούν σημαντικά. Ιδιαίτερα σοβαρό πρόβλημα αποτελεί και ο μικρός αριθμός των ειδικευόμενων στην παθολογική ανατομική, γεγονός το οποίο θα εντείνει την έλλειψη ειδικευμένων γιατρών τα επόμενα χρόνια.

Στη σημερινή εποχή της ιατρικής ακριβείας, απαιτείται αξιόπιστος έλεγχος των βιοδεικτών στον συντομότερο δυνατό χρόνο. Στη χώρα μας, εφαρμόζεται διαπίστευση των υπηρεσιών των εργαστηρίων από το εθνικό σύστημα διαπίστευσης σύμφωνα με το πρότυπο ISO 15189/2012, όμως ελάχιστα νοσοκομεία διαθέτουν παθολογοανατομικά εργαστήρια που είναι διαπιστευμένα ή μετέχουν σε προγράμματα εξωτερικού ποιοτικού ελέγχου.

Ένα άλλο θέμα είναι η αποζημίωση των προβλεπτικών βιοδεικτών, καθώς ελάχιστοι βιοδείκτες αποζημιώνονται σήμερα. Επίσης, σε ελάχιστα παθολογοανατομικά εργαστήρια του δημόσιου τομέα ανά την Ελλάδα λειτουργούν τμήματα μοριακής παθολογικής ανατομικής.

Τέλος, δεν έχει θεσμοθετηθεί η εξειδίκευση της μοριακής παθολογικής ανατομικής στη χώρα μας –η εξειδίκευση αυτή προκύπτει ουσιαστικά από τη μετεκπαίδευση παθολογοανατόμων σε εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού, με δική τους πρωτοβουλία και δικά τους έξοδα.

Συμπερασματικά, για να γίνουν ουσιαστικά βήματα για την εναρμόνισή μας με την ευρωπαϊκή πρακτική, θα πρέπει: α) να γίνουν ενέργειες για την ενίσχυση της ειδικότητας με παροχή κινήτρων, β) να προωθηθεί η πιστοποίηση και διαπίστευση των εργαστηρίων για τη διασφάλιση σωστών και αναπαραγώγιμων αποτελεσμάτων, γ) να καθιερωθεί η αποζημίωση των προβλεπτικών βιοδεικτών ταυτόχρονα με την έγκριση και αποζημίωση μιας καινοτόμου στοχευμένης θεραπείας, δ) να αναπτυχθούν επιλεγμένα κέντρα μοριακής παθολογικής ανατομικής, με συμμετοχή όλων των εμπλεκόμενων επιστημόνων και με γεωγραφική κατανομή ώστε να καλυφθεί όλη η επικράτεια, ε) να θεσπιστεί η αποζημίωση των ειδικών μοριακών εξετάσεων και στ) να θεσπιστεί η εξειδίκευση της μοριακής παθολογικής ανατομικής με τη μορφή έμμισθης εκπαίδευσης, διάρκειας 2 ετών μετά το πέρας της ειδικότητας.

Το «Άλμα Ζωής» από την πλευρά των ασθενών

Τέλος, η Παρασκευή Μιχαλοπούλου Πρόεδρος Πανελληνίου Συλλόγου Γυναικών με Καρκίνο Μαστού «Άλμα Ζωής» ανέλαβε να παρουσιάσει την οπτική των ασθενών πάνω στο πολύ σημαντικό θέμα του εθνικού σχεδίου δράσης για τον καρκίνο. Αρχικά, ανέφερε χαρακτηριστικά ότι ο καρκίνος προκαλεί τον 1 στους 6 θανάτους παγκοσμίως, ενώ στην Ευρώπη αποτελεί τη δεύτερη κύρια αιτία θνησιμότητας και ευθύνεται για το 26% όλων των θανάτων, ενώ 1 στους 4 ανθρώπους θα λάβει διάγνωση καρκίνου κατά τη διάρκεια της ζωής του.

Βιώνουμε, λοιπόν, μια πανδημία καρκίνου, η οποία εξελίσσεται ραγδαία. Επομένως, η αναγνώριση του καρκίνου ως προτεραιότητας στην Ευρώπη ήταν αναγκαιότητα και το Ευρωπαϊκό Σχέδιο Δράσης για την Καταπολέμηση του Καρκίνου είναι μια σωτήρια στρατηγική, την οποία θα πρέπει να χρησιμοποιήσουμε ως οδηγό και να την αξιοποιήσουμε στη χώρα μας.

Απαιτείται λοιπόν να προχωρήσουμε σε κατάρτιση ενός εθνικού σχεδίου δράσης για τον καρκίνο και στον ορισμό μιας επιτροπής εμπειρογνωμόνων για τον σκοπό αυτό, η οποία θα θέσει προτεραιότητες με καθορισμένο χρονοδιάγραμμα. Κάτι αντίστοιχο θα πρέπει να γίνει και στο Υπουργείο Υγείας, στο οποίο αυτήν τη στιγμή δεν υπάρχει μια διεύθυνση που να ασχολείται αποκλειστικά με τον καρκίνο.

Στη συνέχεια, η κ. Μιχαλοπούλου αναφέρθηκε σε κάποιους βασικούς άξονες, όπως είναι η πρόληψη, η έγκαιρη διάγνωση, η πρόσβαση στην κατάλληλη θεραπεία και η ποιότητα ζωής των ασθενών και των επιβιωσάντων.

Όσον αφορά στην πρόληψη, είναι γνωστό ότι το 30-50% των καρκίνων μπορεί να προληφθεί. Πολύ σωστά στις δράσεις για τη δημόσια υγεία έχει ήδη συμπεριληφθεί η παιδική παχυσαρκία, ενώ έχει προχωρήσει η εναρμόνισή μας για την αντιμετώπιση των καρκίνων που σχετίζονται με τον HPV και το πρόγραμμα εμβολιασμού. Ταυτόχρονα όμως θα πρέπει να επικαιροποιηθούν τα μέτρα για τη διακοπή του καπνίσματος και να ενταθούν οι προσπάθειες για τους υπόλοιπους παράγοντες κινδύνου, όπως είναι η υγιεινή διατροφή, το αλκοόλ, η ηλιακή ακτινοβολία, η ατμοσφαιρική ρύπανση και οι καρκινογόνες ουσίες σε χώρους εργασίας.

Στον τομέα της έγκαιρης διάγνωσης έχουν γίνει πολύ σημαντικά βήματα, ειδικά σε ό,τι σχετίζεται με τον πληθυσμιακό προσυμπτωματικό έλεγχο. Ήδη εφαρμόζεται το πρόγραμμα Φώφη Γεννηματά, ενώ βρίσκεται προ των πυλών και το πρόγραμμα για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και του παχέος εντέρου. Όλη αυτή η συντονισμένη προσπάθεια είναι σίγουρο ότι θα αποδώσει καρπούς. Θα πρέπει ωστόσο να ενταθούν οι προσπάθειες για την αύξηση της προσέλευσης των γυναικών για εξέταση, ιδίως αυτών που ζουν σε δύσκολες γεωγραφικές περιοχές.

Στον τομέα της θεραπείας, θα πρέπει να αντιμετωπιστούν οι καθυστερήσεις που παρατηρούνται μετά τη διάγνωση, καθώς έχουν σοβαρές επιπτώσεις στην υγεία των ασθενών. Οι καθυστερήσεις αυτές οφείλονται στη μεγάλη αναμονή λόγω έλλειψης προσωπικού στα νοσοκομεία, αλλά και στη χαοτική διαδικασία αναζήτησης γιατρού εκ μέρους των ασθενών. Μεγάλο είναι επίσης και το διάστημα αναμονής των αποτελεσμάτων. Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η καθυστέρηση της θεραπείας για ένα μήνα αυξάνει τον κίνδυνο θνησιμότητας κατά περίπου 10%, ανάλογα με τον καρκίνο. Η δημιουργία κέντρων αναφοράς που θα παρέχουν ολοκληρωμένη φροντίδα σε όλη την πορεία της νόσου και κατά την παρακολούθηση θα μπορούσε να είναι μια λύση. Προτεραιότητα θα πρέπει επίσης να δοθεί στον καθορισμό ενός ελάχιστου χρονικού διαστήματος από την αρχική διάγνωση έως την έναρξη της θεραπείας.

Ολοκληρώνοντας, η κ. Μιχαλοπούλου χαιρέτησε το νομοσχέδιο για την ανακουφιστική φροντίδα, ενώ τόνισε ότι στην εποχή της εξατομικευμένης φροντίδας είναι πολύ σημαντικό να αναγνωριστούν ειδικότητες γιατρών που είναι πάρα πολύ σημαντικές, όπως η χειρουργική ογκολογική, η χειρουργική μαστού και πάρα πολλές άλλες ειδικότητες.