Η COVID-19 αυξάνει τον κίνδυνο θρόμβωσης;

Όσο διευρύνεται η γνώση μας σχετικά με το νέο κορωνοϊό, τόσο φαίνεται ότι η λοίμωξη που αυτός προκαλεί συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης και διαταραχές της πήξης του αίματος, που αποτελούν μάλιστα και αιτία δυσμενούς πορείας της νόσου. Γιατί συμβαίνει αυτό και, κυρίως, τι κάνουν οι θεράποντες ιατροί για να το αποτρέψουν; Ο Ηλίας Ευμορφιάδης, αιματολόγος, αναπληρωτής διευθυντής Β΄ Αιματολογικής Κλινικής Metropolitan Hospital μας ενημερώνει:

Το σήμα κινδύνου

Ήδη από τα τέλη Φεβρουαρίου με αρχές Μαρτίου, στα μεγάλα κέντρα υποδοχής ασθενών με κορωνοϊό, είχε αρχίσει να παρατηρείται αυξημένο ποσοστό θρομβώσεων και διαταραχών της πήξης. Στην Ελλάδα ο θάνατος ενός 42χρονου Γερμανού καθηγητή στην Κρήτη, στις 25 Μαρτίου, ήταν ίσως η πιο χαρακτηριστική περίπτωση που «ταρακούνησε» την ιατρική κοινότητα με αποτέλεσμα να ευαισθητοποιηθεί ως προς αυτή την ιδιαιτερότητα του νέου κορωνοϊού.

Λίγο μετά το θάνατο του Γερμανού καθηγητή ήρθε μια από τις πρώτες σχετικές μελέτες από την Κίνα στην οποία το ποσοστό της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου (εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής) σε νοσηλευόμενους σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) ανέρχονταν στο 25%. Αυτοί οι ασθενείς είχαν μάλιστα σημαντικά δυσμενέστερη πορεία από άλλους, καθώς σχεδόν οι μισοί τελικά κατέληξαν. Η συνέχεια αποκάλυψε ότι σχεδόν όλοι οι ασθενείς σε βαριά ή κρίσιμη κατάσταση έφεραν μείζονες διαταραχές του συστήματος της πήξης και ότι αυτές εμφανίζονταν πάρα πολύ συχνά στους θανάτους που σχετίζονταν με τη νόσο COVID-19. Επιπλέον, στα νεκροτομικά ευρήματα κάποιων ασθενών παρατηρήθηκε παρουσία μικροθρόμβων στα τριχοειδή των πνευμόνων με έως και έναν στους τρεις θανάτους να οφείλονται άμεσα σε πνευμονική εμβολή και 58% των θανόντων να φέρουν ευρήματα φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου, πολλοί εκ των οποίων δεν είχαν κλινικά εμφανή συμπτωματολογία.

Η νέα γνώση για το αίμα και τα αγγεία

Έτσι, αν και αρχικά η COVID-19 θεωρήθηκε μια νόσος του αναπνευστικού συστήματος, καθώς αυτό αποτελούσε στην πλειονότητα των περιπτώσεων το σημείο εισόδου και αρχικής εγκατάστασης του ιού, όλο και περισσότερα στοιχεία σήμερα την αναδεικνύουν ως νόσο πολλαπλών συστημάτων, καθώς δύναται να επηρεάσει σημαντικά, εκτός του αναπνευστικού, το καρδιαγγειακό, το γαστρεντερικό, το νευρικό σύστημα και ίσως, βασικότερα, το αίμα και τα αγγεία.

Αυτή η διαπίστωση εξηγεί το ότι οι ηλικιωμένοι είναι πιο ευάλωτοι, καθώς αυτοί είναι συνήθως ασθενείς με ταλαιπωρημένα αγγεία και παθήσεις ή συνήθειες που τα επιβαρύνουν όπως η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ), το κάπνισμα – παραδόξως περισσότερο εάν δεν είναι πλέον ενεργοί καπνιστές. Το τελευταίο σημαίνει επίσης ότι ένας ασθενής 50 ετών με παχυσαρκία, υπέρταση ή σακχαρώδη διαβήτη πιθανόν διατρέχει μεγαλύτερο κίνδυνο από έναν 70χρονο που δεν έχει τίποτα από τα ανωτέρω και διατηρείται σε καλή φυσική κατάσταση και υγεία. Επιπλέον φαίνεται ότι αυτός ο ιός μπορεί να προσβάλει ακόμα και νέους ασθενείς χωρίς νοσηρότητες έχοντας δυνητικά θανατηφόρες επιπλοκές όπως διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (ΔΕΠ), πολυοργανική ανεπάρκεια, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, μαζική πνευμονική εμβολή, οξεία φλεγμονώδη μυοκαρδίτιδα και σηψαιμία.

Η θεραπεία μέσω της οποίας μπορούν να αποφευχθούν οι επιπλοκές

Από τη στιγμή που έγινε προφανές ότι η πορεία της νόσου εξαρτάται κατά μεγάλο βαθμό από αιματολογικές διαταραχές, όπως αυτές της ενεργοποίησης της πήξης του αίματος μέσω φλεγμονής και διέγερσης του ενδοθηλίου (δηλ. του αγγειακού τοιχώματος), υπήρξε άμεσα κινητοποίηση όλων των εξειδικευμένων κέντρων αιμόστασης παγκοσμίως, προκειμένου να εκδοθούν οδηγίες που να μπορούν να ακολουθήσουν οι κλινικοί ιατροί που χειρίζονται τους ασθενείς με COVID-19. Στο πλαίσιο αυτό έχει ξεκινήσει η θρομβοπροφύλαξη, δηλαδή η αντιπηκτική αγωγή σε χαμηλή δόση, προς αποφυγή θρομβοεμβολικών επιπλοκών, για όλους τους νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19, είτε απαιτείται νοσηλεία σε απλούς θαλάμους, είτε απαιτείται νοσηλεία στην εντατική, εφόσον αυτοί δεν έχουν πολύ υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο.

Η Διεθνής Εταιρεία Θρόμβωσης-Αιμόστασης (ISTH) εξέδωσε κατευθυντήριες οδηγίες που αφορούν στην τακτική παρακολούθηση των νοσηλευόμενων για COVID-19 ασθενών με δοκιμασίες πήξης και δείκτες υπερπηκτικότητας και χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής, μετά από «στάθμιση» του θρομβωτικού έναντι του αιμορραγικού κινδύνου τους.  Ωστόσο, και μετά τη χορήγηση της συνήθους δόσης θρομβοπροφύλαξης, οι  βαριά ασθενείς των ΜΕΘ, συνέχισαν να παθαίνουν θρομβώσεις σε αυξημένο ποσοστό. Για αυτό το λόγο η Ελληνική Αιματολογική Εταιρία (ΕΑΕ), εκτός του ότι εξέδωσε οδηγίες με βάση τις συστάσεις της ISTH, τις επικαιροποίησε, λαμβάνοντας υπόψη νεότερες δημοσιεύσεις, έτσι ώστε οι ασθενείς στις ΜΕΘ να λαμβάνουν ενδιάμεσες αντί για χαμηλές δόσεις θρομβοπροφύλαξης, υπό εντατική παρακολούθηση και εξατομίκευσή τους ανά ασθενή.

Από τα παραπάνω φαίνεται ότι η θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με COVID-19 μεταβάλλεται διαρκώς, καθώς νέες και καλύτερα σχεδιασμένες μελέτες δημοσιεύονται, κάτι που έχει οδηγήσει στην αύξηση της κατανόησης της νόσου, η οποία συνεπάγεται βελτίωση της πορείας των ασθενών και, τελικά, μείωση της θνητότητας. 

Παράλληλα, γίνεται ολοένα και πιο περίπλοκη η διαχείριση των ασθενών και εμφανής η ανάγκη συνεργασίας μεταξύ περισσότερων ιατρικών ειδικοτήτων εάν θέλουμε να έχουμε το βέλτιστο αποτέλεσμα στη μάχη με τη νόσο. Για αυτόν τον λόγο, όπου υπάρχει η δυνατότητα, θα πρέπει η παρακολούθηση των ασθενών να γίνεται από πολυτομεακή ομάδα -πνευμονολόγος, αιματολόγος, παθολόγος/λοιμωξιολόγος, εντατικολόγος, αναισθησιολόγος, καρδιολόγος, νεφρολόγος-  η οποία οφείλει να συνεδριάζει τακτικά και να συναποφασίζει την καταλληλότερη θεραπεία.

Φορείς παραγόντων κληρονομικής θρομβοφιλίας: χρειάζονται προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή όσο η πανδημία εξελίσσεται;

Οι φορείς κάποιου παράγοντα κληρονομικής θρομβοφιλίας, ο οποίος διαγνώστηκε είτε γιατί κάποιος συγγενής τους έπαθε θρόμβωση και βρέθηκε φορέας, είτε στο πλαίσιο προγεννητικού ελέγχου μετά από ανεπιθύμητα μαιευτικά συμβάντα, δεν χρειάζεται να λάβουν αντιπηκτική αγωγή προληπτικά. Το ίδιο ισχύει και για τους ασθενείς με θρομβοφιλία χαμηλού κινδύνου που παρουσίασαν κάποτε θρόμβωση σχετιζόμενη με κάποιον παροδικό παράγοντα κινδύνου για τους οποίους κρίθηκε από τον θεράποντα αιματολόγο ότι έχει ολοκληρωθεί η θεραπεία τους και δεν χρειάζονται να λαμβάνουν πλέον αντιπηκτικά. Για τους ανωτέρω, αρκούν τα απλά μέσα αποφυγής θρόμβωσης όπως η φυσική άσκηση και η καλή ενυδάτωση. Από την άλλη πλευρά, οι ασθενείς με θρομβοφιλία υψηλού κινδύνου υποτροπής μετά από ένα επεισόδιο θρόμβωσης θα πρέπει ούτως ή άλλως να βρίσκονται σε μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή.

Το ερώτημα που, ίσως, δεν μπορεί να απαντηθεί τόσο εύκολα είναι το εάν θα πρέπει να λάβουν αντιπηκτική αγωγή και σε ποια δόση οι ανωτέρω φορείς παραγόντων θρομβοφιλίας, εφόσον νοσήσουν τεκμηριωμένα από το νέο κορωνοϊό, αλλά δεν έχουν αναπτύξει συμπτώματα που να επιβάλλουν τη νοσηλεία τους. Για αυτούς, αναλόγως της βαρύτητας του παράγοντα ή των παραγόντων θρομβοφιλίας τους, των συνοδών νοσημάτων, της γενικής κλινικής τους κατάστασης και του προσωπικού και οικογενειακού ιστορικού τους, θα πρέπει να γίνεται μια εξατομικευμένη προσέγγιση και απόφαση για χορήγηση ή όχι θρομβοπροφύλαξης.

Η θρομβοφιλική κατάσταση την οποία φέρουν οι ασθενείς με COVID-19 θα πρέπει να συνυπολογίζεται στην απόφαση της χορήγησης είδους και της έντασης θρομβοπροφύλαξής τους προκειμένου να καθορίζεται το εκάστοτε αποτελεσματικότερο σχήμα ή συνδυασμός, καταλήγει ο κ. Ευμορφιάδης.

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ
Ηλίας Ευμορφιάδης, αιματολόγος, αναπληρωτής  διευθυντής Β΄ Αιματολογικής Κλινικής Metropolitan Hospital. 

Εκπαίδευση 

• 01-02-2020 έως σήμερα: Αναπληρωτής διευθυντής της Β΄ αιματολογικής κλινικής του νοσοκομείου Metropolitan στον Πειραιά.
• 07-11-2019: Πιστοποίηση “Excellence In Thrombosis” από το ινστιτούτο μελέτης και εκπαίδευσης στη θρόμβωση και την αντιθρομβωτική αγωγή.
• Από 2017 έως σήμερα: εθελοντής αιματολόγος στο δημοτικό πολυϊατρείο εθελοντών του δήμου Διονύσου στον Αγ. Στέφανο.
• Από το 2015 έως σήμερα: reviewer για το περιοδικό Blood Coagulation & Fibrinolysis.
• 27-05-2013 έως 31-01-2020: αιματολόγος του νοσοκομείου Mediterraneo Hospital στη Γλυφάδα, υπεύθυνος του εξωτερικού ιατρείου αιματολογίας και θρόμβωσης-αιμόστασης.
• 11 Μαΐου 2013 έως σήμερα: συνεργασία με την ομάδα αιμόστασης του πανεπιστημιακού νοσοκομείου ανατολικού Παρισιού «Tenon» για διαχείριση ασθενών, μελέτες, παρουσιάσεις σε συνέδρια κ.α.
• 11 Απριλίου 2013 έως σήμερα: έναρξη επαγγέλματος ως ιδιώτης Αιματολόγος.
• 20 Φεβρουαρίου 2013: Επιτυχία στις εξετάσεις για λήψη ειδικότητας αιματολογίας στην Αθήνα, με ημερομηνία κτήσης του τίτλου 19/03/2013.
• 27 Δεκεμβρίου 2010 έως 27 Δεκεμβρίου του 2012, ολοκλήρωση του χρόνου ειδίκευσης στην αιματολογία στην Αιματολογική κλινική του νοσοκομείου Ε.Α.Ν.Π. «Μεταξά», με παράταση ειδικότητας από τις 28 Δεκεμβρίου 2012 έως και τις 05 Απριλίου 2013.
• Από την 1η Δεκεμβρίου 2011 έως και τις 29 Φεβρουαρίου 2012: εξειδίκευση στον τομέα της αιμόστασης στα πλαίσια της ειδικότητας της αιματολογίας στο αιματολογικό εργαστήριο και τακτικό ιατρείο του Πανεπιστημιακού (Université Pierre et Marie Curie, Paris VI) Νοσοκομείου Ανατολικού Παρισιού «Τenon», στη Γαλλία.
• 7 Απριλίου 2008 έως 22 Δεκεμβρίου 2010: Ειδικευόμενος Ιατρός Αιματολογίας του Αιματολογικού τμήματος του Γενικού Νοσοκομείου Νικαίας «Άγιος Παντελεήμων», περιλαμβανομένης της εξάμηνης ειδίκευσης στο Κέντρο Αιμοδοσίας του του ίδιου νοσοκομείου.
• Φεβρουάριος έως Ιούλιος του 2008: Εξωτερικός Επιστημονικός Συνεργάτης άνευ αποδοχών στην Αιματολογική κλινική του Γ.Ν.Μ. «Αμαλία Φλέμιγκ» (Δ/ντρια: Κα Αικατερίνη Στεφανουδάκη).
• Ιούλιος του 2006 έως Ιανουάριος 2008: Ειδικευόμενος ιατρός Παθολογίας στην Ά Παθολογική κλινική του Γενικού Νοσοκομείου Μελισσίων «Αμαλία Φλέμιγκ».
• Ιανουάριος έως Απρίλιος 2005: Τρίμηνη εκπαίδευση σε παθολογία, χειρουργική, καρδιολογία πριν από ανάληψη θέσης ως αγροτικός ιατρός στο περιφερικό ιατρείο Πύλης του κέντρου υγείας Σχηματαρίου του Γ.Ν.Θηβών.
• Νοέμβριος 2003 – Νοέμβριος 2004: Οπλίτης Ιατρός άνευ ειδικότητας, με προαγωγή σε Έφεδρο Ανθυπολοχαγό Υγειονομικού το 2006.

Σπουδές

• Άδεια διδασκαλίας Αγγλικής γλώσσας.
• Αναγνώριση του τίτλου σπουδών ιατρικής από το Διαπανεπιστημιακό Κέντρο Αναγνωρίσεως Τίτλων Σπουδών Αλλοδαπής (ΔΙ.Κ.Α.Τ.Σ.Α.) μετά από επιτυχία σε εξετάσεις στα μαθήματα Παθολογίας και Χειρουργικής με αξιολογικό χαρακτηρισμό «Λίαν Καλώς».
• 2001: Απονομή από το Πανεπιστήμιο Ιατρικής και Φαρμακευτικής «GR. T. POPA» του Ιασίου Ρουμανίας, ιατρική σχολή (Αγγλόφωνο τμήμα), πτυχίου ιατρού. Βαθμολογία εξετάσεων πτυχίου (μέσος όρος): 8,75 στα 10. Γενικός βαθμός προαγωγής των 6 ετών σπουδών: 6,77 στα 10.
• 1995: Απολυτήριο λυκείου από το Γενικό Λύκειο Δροσιάς με γενικό βαθμό «πολύ καλά, Δεκαεπτά και 6/11».
• 1994: Απόκτηση τίτλου «Certificate Of Proficiency In English» από το πανεπιστήμιο του Cambridge.