ΕΟΠΥΥ: Ερμηνευτική εγκύκλιος για τις αποζημιώσεις γυαλιών οράσεως και ειδικών θεραπειών σε παιδιά και εφήβους

Ερμηνευτική εγκύκλιο σχετικά με την διαχείριση των αιτημάτων για την χορήγηση οπτικών ειδών και ειδικών θεραπειών σε παιδιά και εφήβους εξέδωσε ο ΕΟΠΥΥ (δείτε εδώ).

Προκειμένου οι αρμόδιες υπηρεσίες να προχωρήσουν στην επεξεργασία των αιτημάτων δικαιούχων ειδικών θεραπειών παιδιών/εφήβων και οπτικών ειδών, ο ΕΟΠΥΥ γνωστοποιεί τα εξής:

Α. Τα ατομικά αιτήματα τα οποία υποβλήθηκαν ή θα υποβληθούν έως 30-6-2019 θα αποζημιώνονται απευθείας στους δικαιούχους.

Β.1. Τα αιτήματα με γνωματεύσεις που εκδόθηκαν πριν τις 31-10-2018, δηλαδή πριν τον νέο ΕΚΠΥ, θα αποζημιώνονται με τους όρους και προϋποθέσεις που ίσχυαν κατά το χρόνο έκδοσης αυτών μέχρι τη λήξη τους. Μετά τη λήξη ισχύος των γνωματεύσεων αυτών, οι δικαιούχοι θα προβούν σε έκδοση νέων ηλεκτρονικών.

Β.2. Για τα αιτήματα με χειρόγραφες γνωματεύσεις που εκδόθηκαν από 1-11-2018 έως και 31-1-2019, θα ληφθεί υπόψη ο τρόπος αποζημίωσης που είχε οριστεί το 2012. Το ίδιο θα ισχύσει και για θεραπείες που θα διενεργηθούν μέχρι 30 Ιουνίου 2019, εφόσον βρίσκονται σε ισχύ.
Από 1η Ιουλίου 2019 οι γνωματεύσεις αυτές θα πρέπει να έχουν μετατραπεί σε ηλεκτρονικές, στην περίπτωση που δεν έχουν ήδη λήξει μέχρι την ημερομηνία αυτή.
Τα ανωτέρω ερωτήματα εφόσον έχουν ήδη εκκαθαριστεί θα πρέπει να επανεξεταστούν για πιθανή έκδοση συμπληρωματικής απόφασης πληρωμής.

Β.3. Όσα αιτήματα έχουν κατατεθεί με την πρότυπη γνωμάτευση και εκδόθηκαν από την 1η Φεβρουαρίου και μετά θα αποζημιώνονται με βάση την τελευταία σχετική υπουργική απόφαση.

Τι αναφέρει ο Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας του ΕΟΠΥΥ για τα Οπτικά είδη Οράσεως

Στους ασφαλισμένους χορηγούνται για την αποκατάσταση της οπτικής τους οξύτητας, ένα ζεύγος γυαλιών (κάθε 4 χρόνια) ή φακοί επαφής (κάθε 2 χρόνια) τα οποία δύνανται να αντικατασταθούν, στον χρόνο που αναφέρεται ανωτέρω.

Σε παιδιά ως 12 ετών χορηγούνται γυαλιά ασφαλείας άθραυστα κάθε 2 χρόνια.

Για την αντιμετώπιση της πρεσβυωπίας, ο ΕΟΠΥΥ χορηγεί γυαλιά σε ασφαλισμένους άνω των 40 ετών και με την προϋπόθεση ότι δεν έχουν λάβει άλλα γυαλιά σε διάστημα τετραετίας, για άλλη διαταραχή όρασης. Σε περίπτωση μετάβασης από μυωπία σε πρεσβυωπία εντός τετραετίας από τη προηγούμενη χορήγηση, γνωματεύει το Α.Υ.Σ. για την αναγκαιότητα πρόσθετης χορήγησης των γυαλιών πρεσβυωπίας και ακολουθείται ο κανόνας για της ανανέωσής τους.

Σε περίπτωση «κερατόκωνου» χορηγείται ειδικός κερατοκωνικός φακός που αντικαθίσταται κάθε εξάμηνο.

Τα γυαλιά και οι φακοί αποζημιώνονται είτε σε συμβεβλημένους παρόχους οπτικών ειδών, είτε στους δικαιούχους όταν αυτό κριθεί αναγκαίο από τον Οργανισμό, είτε όπως ορίζεται στη νομοθεσία.

Οι τιμές αποζημίωσης διαμορφώνονται, έπειτα από διαβούλευση με τους παρόχους και ορίζονται με απόφαση Δ.Σ. ΕΟΠΥΥ που δημοσιεύεται σε ΦΕΚ.

Σε περίπτωση αποζημίωσης των δικαιούχων, ο ΕΟΠΥΥ καταβάλλει για κάθε ζεύγος γυαλιών το ποσό των 100 ευρώ.

Η απόδοση της δαπάνης γίνεται με βάση το παραστατικό αγοράς και την ιατρική γνωμάτευση που εκδίδεται ηλεκτρονικά και στην οποία αναφέρονται, εκτός από τα στοιχεία του γιατρού και του ασθενή, ο κωδικός νόσου (ICD10) της οπτικής διαταραχής, τα δεδομένα της μέτρησης οπτικής οξύτητας σε κάθε οφθαλμό, τα οποία τεκμηριώνουν την αναγκαιότητα χορήγησης γυαλιών ή φακών επαφής. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ, ο Οργανισμός αποζημιώνει την χορήγηση των αναγκαίων οπτικών ειδών με τρόπο που προβλέπεται σε ειδική νομοθετική διάταξη.

Τι αναφέρει ο Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας του ΕΟΠΥΥ για τις ειδικές θεραπείες

Ως ειδικές θεραπείες παιδιών και εφήβων νοούνται η δέσμη θεραπευτικών πράξεων που παρέχονται σε συμβεβλημένα κέντρα ειδικών θεραπειών και αποζημιώνονται με ημερήσιο νοσήλιο ή παρέχονται από συμβεβλημένους ιδιώτες θεραπευτές και αποζημιώνονται κατά πράξη.

Σε περίπτωση που δεν υπάρχει σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ, ο Οργανισμός αποζημιώνει τους δικαιούχους με τρόπο που προβλέπεται σε ειδική νομοθετική διάταξη.

1. Για παιδιά που πάσχουν από σωματική, αισθητηριακή, ψυχική, νοητική ή πολλαπλή αναπηρία και στα οποία παρέχεται ειδική αγωγή από κέντρα ειδικών θεραπειώνεκπαιδευτήρια δημόσιων ή ιδιωτικών φορέων, ο ΕΟΠΥΥ στο πλαίσιο συμβάσεων, καλύπτει το 100% του ημερήσιου νοσηλίου-τροφείου, όπως προβλέπεται από την ισχύουσα νομοθεσία.

Στην έννοια του ημερήσιου νοσηλίου-τροφείου περιλαμβάνεται η διαμονή, το πρόγραμμα πράξεων θεραπείας που έχουν ανάγκη τα ΑμεΑ, η ψυχολογική υποστήριξη, οι εκπαιδευτικές δραστηριότητες, η δημιουργική
 απασχόληση, η ψυχαγωγία και η άθληση.

2. Για την εισαγωγή των παιδιών/εφήβων μέχρι 18 ετών, δικαιούχων σε Κέντρα Ειδικών θεραπειών, ιδρύματα-εκπαιδευτήρια, είναι απαραίτητη αναλυτική ιατρική γνωμάτευση που εκδίδεται ηλεκτρονικά, από ιατρό σχετικής με την πάθηση ειδικότητας, όπως Ψυχίατρο, Παιδοψυχίατρο, Παιδονευρολόγο, Ιατρό Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης, Παιδίατρο με εκπαίδευση στην αναπτυξιολογία, Νευρολόγο και Νευροχειρουργό, εφόσον ο ασθενής έχει χειρουργηθεί, καθώς και από Ιατρό ΩΡΛ και Οφθαλμίατρο, σε περιπτώσεις παιδιών με αισθητηριακές διαταραχές.

Οι ιατροί αυτοί υπηρετούν σε δημόσιες δομές ή σε ΝΠΙΔ που εποπτεύονται από το Υπουργείο Υγείας ή το Υπουργείο Παιδείας ή ασκούν ελεύθερο επάγγελμα και έχουν πιστοποιηθεί στο σύστημα παροχών του ΕΟΠΥΥ.

Οι γνωματεύσεις ανανεώνονται ανά τρία (3) έτη, ενώ ο δείκτης νοημοσύνης εφάπαξ, από ειδικούς ψυχολόγους.

3. Τα ΑμεΑ που μετέχουν και παρακολουθούν προγράμματα σε ειδικά εκπαιδευτήρια τα οποία συγχρηματοδοτούνται από το ΕΣΠΑ, δεν δικαιούνται το  νοσήλιο-τροφείο από τον ΕΟΠΥΥ. Η χορήγηση του νοσηλίου-τροφείου σε όλες τις ανωτέρω κατηγορίες από  τον ΕΟΠΥΥ ή τα συγχρηματοδοτούμενα προγράμματα  ΕΣΠΑ, με τυχόν ταυτόχρονη χορήγηση πράξεων θεραπείας για την ίδια πάθηση, θεωρείται διπλή παροχή σε  είδος και δεν δύναται να χορηγηθεί.

4. Οι ανωτέρω παροχές, δύνανται να παρατείνονται και άνω του 18ου έτους της ηλικίας, για δικαιούχους με σοβαρά νοητικά, αισθητηριακά προβλήματα, με Διάχυτη Αναπτυξιακή Διαταραχή (ΔΑΔ), Διαταραχή Αυτιστικού Φάσματος (ΔΑΦ), και για δικαιούχους με πολλαπλές αναπηρίες, κατόπιν ιατρικής γνωμάτευσης, από ιατρό σχετικής με την πάθηση ειδικότητας, όπως Νευρολόγο, Ψυχίατρο, Ιατρό Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης, Νευροχειρουργό, εφόσον έχει προηγηθεί χειρουργείο, Οφθαλμίατρο και ΩΡΛ σε περίπτωση νευροαισθητηριακών διαταραχών, από νοσοκομεία ΕΣΥ, Πανεπιστημιακά, στρατιωτικά, ή μονάδες υγείας-κέντρα υγείας και οικογενειακούς ιατρούς των MY ΠΕΔΥ ή των Κ.Υ. ή ιατρών που υπηρετούν σε δημόσιες δομές ή σε ΝΠΙΔ που εποπτεύονται από το Υπουργείο Υγείας ή Υπουργείο Παιδείας ή ιατρών που ασκούν ελεύθερο επάγγελμα, πιστοποιημένων στο σύστημα του ΕΟΠΥΥ, μετά από επανεκτίμηση και επιστημονική αξιολόγηση της εξέλιξης του περιστατικού και της αναγκαιότητας συνέχισης της περίθαλψης.

5. Οι κατηγορίες διαταραχών που εμπίπτουν στις προβλέψεις του παρόντος άρθρου είναι,

– χρόνιες κινητικές διαταραχές, συγγενείς και επίκτητες,
– νοητικές διαταραχές,
– ψυχικές διαταραχές,
– ειδικές αναπτυξιακές διαταραχές του λόγου,
– ειδικές αναπτυξιακές κινητικές διαταραχές,
– μικτές διαταραχές,
– ειδικές μαθησιακές διαταραχές,
– διάχυτες αναπτυξιακές διαταραχές
– νευρο-αναπτυξιακές διαταραχές
– διαταραχές συμπεριφοράς (F10-F19),
– αισθητηριακές διαταραχές (ακοής και όρασης),
– διαταραχές στοματοπροσωπικής κινητικότητας και φώνησης,
– περιπτώσεις παιδιών με ένδειξη πρώιμης παρέμβασης,
– περιπτώσεις νεογνών υψηλού κινδύνου.

Η αναλυτική καταγραφή των διαταραχών που ανήκουν στις παραπάνω κατηγορίες κατά ICD-10 και ο προσδιορισμός του αριθμού των θεραπειών κατά περίπτωση, θα αποτυπωθούν σε απόφαση Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ που θα δημοσιευτεί σε ΦΕΚ και θα αποτελέσει παράρτημα του παρόντος άρθρου.

6. Σε άτομα με τις διαταραχές της προηγούμενης παραγράφου 5, που δεν εμπίπτουν στις προβλέψεις των παραγράφων 1-4 του παρόντος, αποζημιώνονται θεραπευτικές πράξεις, όπως λογοθεραπεία, εργοθεραπεία, ψυχοθεραπεία, φυσικοθεραπεία, ειδική διαπαιδαγώγηση που θα αποτυπώνεται ως προς το αριθμό και το είδος των αναγκαίων θεραπευτικών πράξεων για κάθε κωδικό νόσου (ICD10), σε απόφαση Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ, η οποία θα δημοσιεύεται σε ΦΕΚ και θα αποτελεί παράρτημα του παρόντος άρθρου. Στην ίδια απόφαση θα περιλαμβάνονται και οι ιατρικές ειδικότητες που γνωμοδοτούν για πράξεις ειδικών θεραπειών, στο πλαίσιο της Ειδικής Αγωγής, και για κάθε συγκεκριμένη κατηγορία διαταραχών της παραγράφου 5 του παρόντος.

Οι ως άνω θεραπευτικές πράξεις, σε περιπτώσεις παιδιών και εφήβων μέχρι 18 ετών, παρέχονται μετά από ηλεκτρονική γνωμάτευση:

α) από παιδοψυχίατρους και κατ’ εξαίρεση σε παραμεθόριες περιοχές, από ψυχίατρο ενηλίκων,

β) από ιατρούς ειδικότητας νευρολογίας,

γ) από παιδίατρους εξειδικευμένους στην νευρολογία,

δ) από παιδίατρους με ειδική εκπαίδευση στην αναπτυξιολογία,

ε) από ιατρούς φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης σε περιπτώσεις με κινητικά, νευρολογικά και μικτά προβλήματα,

στ) από ιατρούς ειδικότητας ωτορινολαρυγγολογίας και οφθαλμολογίας σε περιπτώσεις παιδιών με αισθητηριακές διαταραχές,

ζ) από ορθοπαιδικούς σε περιπτώσεις μετεγχειρητικών κινητικών προβλημάτων ή ως συνέπεια μαιευτικής παράλυσης από κλινική Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ή Στρατιωτικού Νοσοκομείου ή Κέντρων Παιδοψυχικής Υγιεινής, Κέντρων Υγείας ή Κέντρα Ψυχικής Υγείας -Ιατροπαιδαγωγικά Κέντρα Δημόσια ή εποπτευόμενα από Δημόσιο Φορέα ή από ιατρούς που ασκούν ελεύθερο ιατρικό επάγγελμα, πιστοποιημένους στο σύστημα του ΕΟΠΥΥ.

Οι γνωματεύσεις θα αναγράφουν τις πράξεις θεραπείας ανάλογα με τη διάγνωση και τη βαρύτητα της νόσου και θα περιγράφουν τα ελλείμματα στην νοητική λειτουργία, στην γλωσσική ικανότητα, στις κινητικές δεξιότητες τις διαταραχές στην συμπεριφορά και στην κοινωνική επικοινωνία και αλληλεπίδραση καθώς και την επίπτωση στην λειτουργικότητα σε διάφορους τομείς της καθημερινής ζωής των ατόμων.

Οι γνωματεύσεις θα αποστέλλονται ηλεκτρονικά σε καθορισμένη από τον Οργανισμό ηλεκτρονική διεύθυνση και θα προεγκρίνονται σε εύλογο χρονικό διάστημα (εντός μηνός από την ημερομηνία υποβολής τους) μετά από ειδική διαδικασία κι από το αρμόδιο ελεγκτικό όργανο που θα ορίσει το Δ.Σ. του Οργανισμού.

Οι λεπτομέρειες της παρούσης θα ρυθμίζονται με εγκύκλιο του οργανισμού.

Οι παθήσεις με βάση τον κωδικό νόσου (ICD10) για τις οποίες θα δύνανται οι ιατροί να γνωματεύουν αυτές τις θεραπείες, ο αριθμός των θεραπειών και το είδος των θεραπειών, ανά κατηγορία διαταραχών, καθώς και η διάρκεια της ισχύος των γνωματεύσεων θα καθορίζονται με απόφαση του Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ, έπειτα από εισήγηση της αρμόδιας διεύθυνσης που θα δημοσιεύεται σε ΦΕΚ και θα αποτελεί παράρτημα του παρόντος άρθρου.

7. Οι θεραπευτικές πράξεις στο πλαίσιο της ειδικής αγωγής παρέχονται από παιδοψυχιάτρους, ιατρούς φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης, ψυχιάτρους, ψυχολόγους, λογοθεραπευτές, εργοθεραπευτές και φυσικοθεραπευτές, δημοσίων ή εποπτευόμενων από το δημόσιο φορέων ή ελευθεροεπαγγελματίες κάθε μορφής (ατομική ή εταιρική δραστηριοποίηση).

8. Οι θεραπευτικές πράξεις που θα αποζημιώνονται είναι η λογοθεραπεία, η εργοθεραπεία, η ψυχοθεραπεία (ατομική ή ομαδική ή οικογενειακή ή θεραπεία συμπεριφοράς), η ειδική διαπαιδαγώγηση και η φυσικοθεραπεία στις περιπτώσεις που συνυπάρχει και κινητική διαταραχή.

Σε παιδιά και εφήβους ηλικίας έως 18 ετών με αμιγώς κινητικές διαταραχές, δύνανται να χορηγούνται συνεδρίες φυσικοθεραπειών το μήνα, ανά έτος, συμφωνά με τον πίνακα που αποτελεί παράρτημα του παρόντος.

9. Για κάθε πάθηση αποζημιώνονται μέχρι 4 είδη θεραπειών μηνιαίως. Επισημαίνεται ότι τόσο ο αριθμός των συνεδριών ανά είδος θεραπευτικής πράξης, όσο και τα είδη των θεραπευτικών πράξεων ανά κατηγορία νόσου διαφοροποιούνται ανάλογα με την ηλικία του δικαιούχου, την βαρύτητα της κλινικής εικόνας και την χρονική διάρκεια διενέργειας της ίδιας παροχής.

10. Σε περιπτώσεις δικαιούχων με νοσήματα που δεν περιλαμβάνονται στο παράρτημα που αναφέρεται ανωτέρω, δύναται να υποβάλλεται από τον θεράποντα ιατρό σχετικό αίτημα, για καθ’ υπέρβαση έγκριση θεραπειών, προς το αρμόδιο ελεγκτικό όργανο του ΕΟΠΥΥ.

11. Η αποζημίωση των ως άνω θεραπευτικών πράξεων θα καταβάλλεται σύμφωνα με τα οριζόμενα στον παρόντα Κανονισμό και με τιμολόγιο που ορίζεται από την κάθε φορά ισχύουσα νομοθεσία.

Δεν επιτρέπεται να υποβάλλονται οι ίδιες θεραπευτικές πράξεις την ίδια ημέρα.

12. Σε περιπτώσεις ασφαλισμένων άνω των δέκα οκτώ (18) ετών με σοβαρά κινητικά, νοητικά, ψυχιατρικά, ψυχολογικά προβλήματα, δύναται να παρατείνεται η χορήγηση των ανωτέρω παροχών κατόπιν ιατρικής γνωμάτευσης (διάρκειας μέχρι 1 έτος) και μέχρι την ηλικία των 21 ετών από ιατρούς αντίστοιχης ειδικότητας (Νευρολόγο και Νευροχειρουργό – εφόσον ο ασθενής έχει χειρουργηθεί- από ιατρούς ειδικότητας ωτορινολαρυγγολογίας ή οφθαλμολογίας σε περιπτώσεις παιδιών με αισθητηριακές διαταραχές, ορθοπαιδικής, ψυχιατρικής, ιατρών φυσικής ιατρικής κι αποκατάστασης, από ιατρούς των Κ.Υ., Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ή Κέντρων Ψυχικής Υγείας δημοσίου ή εποπτευόμενα από δημόσιο φορέα υγείας, μετά από έκθεση επανεκτίμησης και επιστημονικής αξιολόγησης της εξέλιξης του ασθενή και της αναγκαιότητας συνέχισης αυτών. Μετά το εικοστό πρώτο (21) έτος ηλικίας ισχύουν τα προβλεπόμενα στα αντίστοιχα εδάφια του παρόντος Κανονισμού.