«ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ HOSPITAL CENTER»: Θρομβο-εμβολική νόσος και καρκίνος!

Γράφουν οι

ΙΩΑΝΝΗΣ Γ. ΚΑΡΑΪΤΙΑΝΟΣ, αμ. επίκ. καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών, διευθυντής Η΄ Χειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου «Ερρίκος Ντυνάν»

ΑΝΔΡΕΑΣ Φ. ΓΕΡΟΥΚΑΛΗΣ, επιμελητής Α΄ Η΄ Χειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου «Ερρίκος Ντυνάν»

Η θρόμβωση είναι σοβαρή και συχνή επιπλοκή του καρκίνου, αλλά και των μεθόδων αντιμετώπισής του. Είναι τόσο σοβαρή που σήμερα θεωρείται ως η δεύτερη αιτία θανάτου στους καρκινοπαθείς ασθενείς. Εξάλλου σε ένα ποσοστό 10%-20% η θρόμβωση αποτελεί το πρώτο σημείο της νόσου. Πλέον είναι γνωστό ότι 25% των ανθρώπων που θα εμφανίσουν αυτόματη θρόμβωση θα αναπτύξουν κάποιον καρκίνο εντός 2 ετών από την εμφάνιση της θρόμβωσης.

Παρά το γεγονός ότι η σχέση μεταξύ της θρόμβο-εμβολικής νόσου και του καρκίνου είναι αποδεδειγμένη, οι διάφοροι μηχανισμοί που εμπλέκονται δεν είναι απολύτως κατανοητοί και ξεκάθαροι. Ο ογκολογικός ασθενής, λόγω της ίδιας της νεοπλασματικής νόσου, είναι σε μία κατάσταση «υπερπηκτικότητας», όπου ο κίνδυνος για εμφάνιση θρομβο-εμβολικών επιπλοκών είναι πολύ αυξημένος.

Η αιτιο-παθογένεια της θρομβο-εμβολικής νόσου περιλαμβάνει τη στάση της αιματικής ροής, τη βλάβη στο ενδοθήλιο των αγγείων και την υπερπηκτικότητα και ονομάζεται τριάδα του Virchov.

Οι μηχανισμοί που οδηγούν στην υπερπηκτικότητα δεν είναι πλήρως κατανοητοί και μπορεί να σχετίζονται με συγκεκριμένους τύπους καρκίνου (π.χ. καρκίνος παγκρέατος, καρκίνος πνεύμονα κ.ά.). Ανάλογα με την πρωτοπαθή εντόπισή τους, αλλά και το στάδιο της νόσου, διάφοροι καρκίνοι έχουν διαφορετικά ποσοστά επίπτωσης θρομβο-εμβολικών επιπλοκών. Για να καταλάβει κανείς πόσο σοβαρή είναι η θρόμβωση που σχετίζεται με τον καρκίνο, το ποσοστό θνητότητας ογκολογικών χειρουργικών ασθενών οι οποίοι εισάγονται σε νοσοκομείο λόγω θρομβο-εμβολικού επεισοδίου που οφείλεται στον καρκίνο αγγίζει το 94% σε 6 μήνες από την εισαγωγή του αρρώστου, σε σχέση με το λιγότερο από 30% που έχουν οι ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκομείο λόγω θρομβο-εμβολικής νόσου, αλλά δεν πάσχουν από κακοήθη νόσο.

Οι παράγοντες που επηρεάζουν την εμφάνιση της θρομβο-εμβολικής νόσου στους ογκολογικούς ασθενείς σχετίζονται με τον ίδιο τον ασθενή, με το στάδιο του καρκίνου, με τη θεραπεία και με βιολογικούς δείκτες του αίματος.

Σε σχέση με τον ίδιο τον ασθενή, η προχωρημένη ηλικία (>65 ετών), η παχυσαρκία, οι συννοσηρότητες (όπως σακχαρώδης διαβήτης, καρδιοπάθειες, αρτηριακή υπέρταση, λοιμώξεις, παρατεταμένος κλινοστατισμός κ.λπ.) και η γενικότερη κατάσταση του ασθενούς αποτελούν τους βασικότερους παράγοντες κινδύνου.

Επίσης, παράγοντες που αφορούν στον ίδιο τον κακοήθη όγκο, όπως η πρωτοπαθής εστία, το προχωρημένο στάδιο, ιστολογικά χαρακτηριστικά του όγκου και το χρονικό διάστημα που διέρρευσε μέχρι τη διάγνωση του καρκίνου έχουν μεγάλη σημασία για την εμφάνιση και αντιμετώπιση της θρομβο-εμβολικής νόσου.

Εξάλλου το είδος της θεραπευτικής αντιμετώπισης του καρκίνου δρα σημαντικά στην επίπτωση της νόσου. Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί από μόνη της παράγοντα υψηλού κινδύνου για θρόμβωση. Η εφαρμογή κεντρικών φλεβικών καθετήρων και η χημειοθεραπεία αποτελούν ανεξάρτητους επιβαρυντικούς παράγοντες. Οι ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία έχουν επίσης υψηλά ποσοστά εμφάνισης θρομβο-εμβολικής νόσου.

Αλλά και παράγοντες του αίματος όπως ο ιδιαίτερα αυξημένος αριθμός αιμοπεταλίων (>450.000), ο αυξημένος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων (>11.000) και, τέλος, ο χαμηλός αιματοκρίτης (Ηgb <10 gr/dL) είναι αναμφισβήτητοι επιβαρυντικοί παράγοντες.

Περίπου 20%-40% των καρκινοπαθών θα παρουσιάσει θρομβο-εμβολική νόσο κατά την διάρκεια της πορείας της νεοπλασματικής νόσου, από τα αρχικά στάδια της νόσου. Όλοι οι επιβαρυντικοί παράγοντες που αναφέραμε παραπάνω, καθώς και η βιολογική συμπεριφορά του καρκίνου, αλλά και ιδιαίτερα η χειρουργική ογκολογική επέμβαση, θέτουν τους ογκολογικούς ασθενείς σε 47 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για θάνατο από θρομβο-εμβολικές επιπλοκές, ποσοστό ιδιαίτερα εντυπωσιακό αν λάβει κανείς υπόψη του την αύξηση της επίπτωσης του καρκίνου και την αλλαγή που παρατηρείται τα τελευταία χρόνια στην ηλικιακή κατανομή των νεοπλασματικών νοσημάτων. Να μην ξεχνάμε ότι ο καρκίνος παραμένει νόσος της τρίτης ηλικίας με ποσοστό 58%-64% των ασθενών να ανήκουν σε ηλικία άνω των 65 ετών, ιδιαίτερα στις δυτικού τύπου κοινωνίες, όπως και στη χώρα μας.

Ο ογκολογικός ασθενής βρίσκεται εκτεθειμένος στον κίνδυνο θρομβο-εμβολικής νόσου όχι μόνο από την ίδια τη νόσο (πρωτοπαθής εστία, παρουσία μεταστάσεων και στάδιο του καρκίνου), αλλά και από παράγοντες άλλους, όπως η θεραπεία του ίδιου του καρκίνου, είτε αυτή είναι επεμβατική/χειρουργική είτε είναι συντηρητική (χημειοθεραπεία ή ορμονοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία), ενώ πλέον έχουν αναγνωριστεί και γενετικοί παράγοντες και μεταλλάξεις που συνδέονται με την εμφάνιση της νόσου.

Η λίστα των παραγόντων περιλαμβάνει και έμμεσους παράγοντες που υποβοηθούν την ανάπτυξη των θρομβο-εμβολικών επιπλοκών, οι οποίοι περιλαμβάνουν το άλγος που προκαλεί η νόσος και τον περιορισμό στην κίνηση ή την καθήλωση του ασθενούς στο κρεβάτι. Οι ανεξάρτητοι παράγοντες περιλαμβάνουν την αυξημένη ηλικία (>61 έτη), την παχυσαρκία (ΒΜΙ>30), τα συνοδά νοσήματα (σακχαρώδης διαβήτης, στεφανιαία νόσος, Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια, αρρυθμίες) και τη σαρκοπενία.

Στο σημείο αυτό πρέπει να γίνει ειδική αναφορά στον ηλικιωμένο ογκολογικό ασθενή, καθώς σε αυτόν η επίπτωση της θρομβο-εμβολικής νόσου είναι ιδιαίτερα αυξημένη. Ο ηλικιωμένος ασθενής λαμβάνει πολλαπλά φαρμακευτικά σκευάσματα, έχει πολλαπλά συνοδά νοσήματα, εμφανίζει κάποιου βαθμού γνωστική-διανοητική δυσλειτουργία, είναι σε αυξημένο κίνδυνο πτώσης και τραυματισμού, πάσχει συχνά από αναιμία, θρομβοπενία, κατάθλιψη, μειωμένη πρόσληψη τροφής, σαρκοπενία ή/και καχεξία, ενώ έχει και μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης. Όλα αυτά μαζί αυξάνουν κατά πολύ την πιθανότητα νοσηλείας, η οποία αποτελεί έμμεσο παράγοντα αύξησης της επίπτωσης της θρομβο-εμβολικής νόσου.

Η θρομβο-εμβολική νόσος είναι επικίνδυνη για τον χειρουργικό ογκολογικό ασθενή, καθώς πρέπει να λάβουμε υπόψη μας ότι οι ογκολογικές επεμβάσεις έχουν τρεις φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης θρομβο-εμβολικών επιπλοκών από τις επεμβάσεις που γίνονται για άλλα καλοήθη νοσήματα. Δεν έχει παρατηρηθεί σημαντική διαφορά ανάμεσα στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική και την κλασική «ανοικτή» χειρουργική σε ό,τι αφορά στην επίπτωση της νόσου. Ωστόσο, τα αντίμετρα για την αποφυγή της θρόμβωσης κατά τη διάρκεια της νοσηλείας (μηχανικά μέσα, αντιθρομβωτικές κάλτσες, ειδική φυσικοθεραπεία και μασάζ), σε συνδυασμό με τη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής, μειώνουν την εμφάνιση θρομβο-εμβολικών επιπλοκών σε ποσοστό μεγαλύτερο του 70%.

Πίνακας. Βασικοί και έμμεσοι παράγοντες που επηρεάζουν την εμφάνιση της θρομβο-εμβολικής νόσου στον χειρουργικό ογκολογικό ασθενή

Ο τύπος του καρκίνου παίζει σημαντικό ρόλο για την εμφάνιση της θρομβο-εμβολικής νόσου. Καρκίνοι που αφορούν στο πεπτικό σύστημα (πάγκρεας, στόμαχος, παχύ έντερο) σχετίζονται με υψηλά ποσοστά επιπλοκών, όπως και οι γυναικολογικοί καρκίνοι και ο καρκίνος του πνεύμονα και του εγκεφάλου. Ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά παρατηρούνται και στους αιματολογικούς καρκίνους. Με μικρότερα ποσοστά επιπλοκών φαίνεται ότι σχετίζονται οι καρκίνοι του ωτορινολαρυγγικού συστήματος και του δέρματος, ενώ με ενδιάμεση συχνότητα παρατηρούνται θρομβο-εμβολικά επεισόδια στους καρκίνους του μαστού, του προστάτη και του νεφρού.

Με όσα εκτέθηκαν παραπάνω προκύπτει ότι η θρομβο-εμβολική νόσος αποτελεί κύριο παράγοντα νοσηρότητας αλλά και θνητότητας των ογκολογικών ασθενών και ιδιαίτερα εκείνων που θα υποβληθούν σε χειρουργική ογκολογική επέμβαση. Κατά συνέπεια, η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής είναι επιβεβλημένη μέθοδος θρομβοπροφύλαξης. Κυριότερα φάρμακα με αντιπηκτική δράση είναι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες και αναστολείς των παραγόντων πήξης. Η χρήση παρατεταμένης αντιπηκτικής αγωγής στους ογκολογικούς χειρουργικούς ασθενείς είναι το ίδιο επιβεβλημένη όπως για τις ορθοπαιδικές επεμβάσεις (π.χ. ισχίου). Η αντιπηκτική αγωγή στις μέρες μας είναι ασφαλής και αποτελεσματική και έχει ελάχιστες επιπλοκές του τύπου των αιμορραγικών επεισοδίων.

Τα τελευταία χρόνια η Κλινική μας συμμετέχει ενεργά στο πρωτόκολλο της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Ογκολογίας, σχετικά με τη μετεγχειρητική θρομβοπροφύλαξη των χειρουργικών ογκολογικών ασθενών με το Fondaparinux.

Το Fondaparinux είναι έμμεσος αναστολέας του παράγοντα Χα και έχει συγκεκριμένες ενδείξεις χορήγησης σε ογκολογικές επεμβάσεις. Το κλινικό του προφίλ κάνει το φάρμακο ιδανικό για την πρόληψη της θρομβο-εμβολικής νόσου, ωστόσο σχετίζεται και με μικρότερο ποσοστό αιμορραγικών επιπλοκών και αυτό είναι κάτι το οποίο το κάνει ασφαλές για τη χορήγησή του και σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Η έρευνά μας αφορά σε περισσότερους από 480 ασθενείς, οι οποίοι έλαβαν την θρομβοπροφύλαξη μετά τη χειρουργική επέμβαση (8-24 ώρες μετά), και για 4 εβδομάδες μετά το χειρουργείο (οι πρώτες 30 ημέρες είναι οι πιο κρίσιμες για την εμφάνιση θρομβο-εμβολικών επιπλοκών στον χειρουργικό ογκολογικό ασθενή), ενώ καταγράφηκαν με ακρίβεια όλες οι επιπλοκές που περιλαμβάνει η θρομβο-εμβολική νόσος (δηλαδή εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, περιφερική θρόμβωση, θρόμβωση ή εμβολή κεντρικών φλεβών, π.χ. μεσεντέρια αγγεία, πνευμονική εμβολή κ.ά.), όπως και επιπλοκές που σχετίζονται με αιμορραγία.

Τα αποτελέσματα επιβεβαιώνουν την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της θρομβοπροφύλαξης στην πρόληψη εμφάνισης της θρομβο-εμβολικής νόσου.

Συμπερασματικά οι καρκινοπαθείς διατρέχουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης θρομβο-εμβολικών επιπλοκών από τη διάγνωση και κατά τη διάρκεια της εξέλιξης της νόσου, ιδιαίτερα αν υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία. Ιδιαίτερα οι χειρουργικοί ογκολογικοί ασθενείς διατρέχουν πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο παρόμοιων θρομβο-εμβολικών επεισοδίων που μερικές φορές είναι θανατηφόρα. Η συστηματική εφαρμογή μακροχρόνιας αντιπηκτικής αγωγής αλλά και η προσαρμογή του ασθενούς σε έναν καλύτερο και πιο ποιοτικό τρόπο ζωής (με υγιεινό διατροφολόγιο, σωματική άσκηση, αποφυγή αλκοόλ και καπνίσματος κ.λπ.) αποτελούν τους ακρογωνιαίους λίθους για την αποφυγή, πρόληψη και αποτελεσματική αντιμετώπιση της θρομβο-εμβολικής νόσου και των επιπλοκών της.

Για μεγέθυνση πατήστε εδώ

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ

• Ο Ιωάννης Γ. Καραϊτιανός είναι αμ. επίκ. καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών, διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου «Ερρίκος Ντυνάν», τ. συντονιστής διευθυντής Ογκολογικής Χειρουργικής Κλινικής Αντικαρκινικού Νοσοκομείου «Αγ. Σάββας», πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Ογκολογίας, πρόεδρος Ελληνικής Γεροντολογικής & Γηριατρικής Εταιρείας, πρόεδρος Εταιρείας Ιατρικών Σπουδών, Α΄ αντιπρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Κολοπρωκτολογίας.
• Ο Ανδρέας Γερούκαλης είναι γενικός χειρουργός και επιμελητής Α΄ της Η΄ Χειρουργικής Κλινικής του «Ερρίκος Ντυνάν». Είναι απόφοιτος της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Καρόλου (2000) και ειδικεύθηκε στη Γενική Χειρουργική, στην Κρατική Χειρουργική Κλινική του «Ιπποκρατείου» ΓΝΑ (2005-2011). Έχει εξειδίκευση στη χειρουργική Ογκολογία, χειρουργική παχέος εντέρου και του πρωκτού, Λαπαροσκοπική και Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική. Έχει δημοσιεύσει πολλές επιστημονικές εργασίες στην Ελλάδα και το εξωτερικό και έχει πραγματοποιήσει πολλές ομιλίες σε ελληνικά και διεθνή συνέδρια. Είναι ενεργό μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Ογκολογίας, της Ελληνικής Εταιρείας Κολοπρωκτολογίας, της Ελληνικής Γεροντολογικής & Γηριατρικής Εταιρείας και της Εταιρείας Ιατρικών Σπουδών. Μετέχει σε πολυκεντρικά πρωτόκολλα, όπως «Μετεγχειρητική Θρομβοπροφύλαξη των Χειρουργικών Ογκολογικών Ασθενών», «Επίπτωση της σαρκοπενίας στους ογκολογικούς ασθενείς», «Διατροφικές διαταραχές και σαρκοπενία υπερηλίκων» κ.ά.